Читайте также:
|
1. Фамилия, имя, отчество ПОТАПОВ АНДРЕЙ АЛЕСАНДРОВИЧ
НЕ МЕНЯЛ
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
| 2. Число, месяц, год рождения | 05 ДЕКАБРЯ 1981 ГОДА | 3. Пол | МУЖСКОЙ |
4. Место рождения ГОРОД ПЕРМЬ
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания
| (дата регистрации | “ | ” | ДЕКАБРЯ | ) | 614067, Г.ПЕРМЬ, УЛ. МАШИНИСТОВ, 6 | ||
| (число | месяц | год | индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт |
ТЕЛЕФОН: 213-36-40
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство РФ Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно НЕТ
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
| серия | номер | Выдан | “ | ” | ИЮНЯ | года | |||||
ОТДЕЛОМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ДЗЕРЖИНСКОГО РАЙОНА ГОРОДА ПЕРМИ КОД ПОД.592-001
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ
(для временных выездов за границу,
для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? НЕТ
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
НЕТ
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) НЕТ
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? НЕТ
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
| Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения |
| 1. ПОТАПОВ КИРИЛЛ АНДРЕЕВИЧ | 15.04.2010 ГОДА, Г.ПЕРМЬ |
Оборотная сторона
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил | Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части | |
| поступления | увольнения | ||
| 09.2001 | 12.2001 | КОНТРОЛЬНЫЙ МАСТЕР, ПЕРМСКИЙ МОТОВОЗОРЕМОНТНЫЙ ЗАВОД | Г.ПЕРМЬ |
| 01.2002 | 10.2003 | МАСТЕР ПУТИ 6 РАЗРЯДА II КОМПЛ., ОБОСОБЛЕННОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ПУТЕВАЯ МАШИННАЯ СТАНЦИЯ № 14 | Г.ПЕРМЬ |
| 10.2003 | 07.2008 | МАСТЕР ПУТИ 6 РАЗРЯДА II КОМПЛ., ПУТЕВАЯ МАШИННАЯ СТАНЦИЯ № 14 СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ДИРЕКЦИИ ПО РЕМОНТУ ПУТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГИ ФИЛИАЛА ОАО «РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ» | Г.ПЕРМЬ |
| 07.2008 | Н.В. | ДОРОЖНЫЙ МАСТЕР 2 ГРУППЫ, ПУТЕВАЯ МАШИННАЯ СТАНЦИЯ № 14 СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ДИРЕКЦИИ ПО РЕМОНТУ ПУТИ ФИЛИАЛА ОАО «РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ» | Г.ПЕРМЬ |
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
| “ | ” | года | |||||
| (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон) |
| М.П. | Приложение на | “ | ” л. |
| 16. Имею паспорт (заграничный) серии | номер | , выданный |
| “ | ” | года | |||||
| (кем выдан) |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
| “ | ” | года | (подпись заявителя) |
| Дата приема документов “ | ” | года |
Регистрационный номер
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Выдан паспорт серии | номер |
Паспорт получил (подпись заявителя)
| “ | ” | года (дата его выдачи) |
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 76 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| МУЖСКОЙ РАЗГОВОР | | | Отзыв о спектакле Антигона |