Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ

Мітральний стеноз - це патологічне звуження отвору мітрального клапану, що ускладнює кровообіг із лівого передсердя у лівий шлуночок.

Причиною даної вади практично завжди є ревматизм. Клінічні ознаки даної вади проявляються в середньому через 10-12 років після перенесеного ревматизму. В нормі площа мітрального отвору 4-6 см². Звуження його до 2,5 см не супроводжується порушенням гемодинаміки. Зменшення площі лівого атріовентрикулярного отвору до 1,5- 1 см³ і менше супроводжується помітними геодинамічними зрушеннями (плин крові із лівого передсердя у лівий шлуночок сповільнюється, зменшується систолічний об’єм крові, тиск у лівому передсерді і легеневих венах підвищується, виникає легенева гіпертензія і гіпертрофія правого шлуночка).

Клінічна картина. В період компенсації хворий скарг не подає. У випадку декомпенсації хворі скаржаться на задишку, яка спочатку виникає при фізичному навантаженні, потім виникає ортопное, приступи пароксизмальної задишки вночі - серцева астма, а в подальшому може виникнути альвеолярний набряк легень. Хворого турбує кашель з наявністю крові в харкотинні (кровохаркання); серцебиття, біль та перебої в роботі серця, у виражених випадках декомпенсації - біль у правому підребер’ї, набряки, збільшення живота. Скарги хворого можуть залежати і від ускладнень - особливо тромбоемболій у великому колі кровообігу (судини головного мозку, рук, ніг і т.д.).

При огляді відмічається блідість або ціанотичний рум’янець на щоках, який має вигляд «метелика» (facies mitralis, «триколірний прапор»), акроціаноз (губ, кінчика носа, мочок вух), пульсація в епігастральній ділянці. При вираженій декомпенсації - збільшення живота, набряк ніг.

Пальпаторно в ділянці верхівки серця (особливо у положенні на лівому боці) можна визначити діастолічне тремтіння грудної клітки (котяче муркотіння); симптом двох молоточків: якщо долоню руки покласти на ділянку верхівки серця, а пальці - на основу у ІІ міжребір’ї зліва, то можна відчути хлопаючий І тон над верхівкою і акцент ІІ-го тону над легеневою артерією.

При перкусії - межі серця розширені вгору (гіпертрофія лівого передсердя) і рідше - вправо (за рахунок гіпертрофії правого шлуночка серця). Можливе зміщення меж серця і вліво.

Аускультативно - хлопаючий (підсилений) І тон над верхівкою, тон відкриття мітрального клапану (вислуховується після ІІ тону). Акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією (ІІ міжребер’я зліва); протодіастолічний або пресистолічний шуми (на верхівці, краще – на лівому боці, після фізичного навантаження, під час вдиху). Інколи при вираженій ділатації правого шлуночка і зменшені серцевого викиду шум не прослуховується - «німий» стеноз лівого венозного отвору. Підсилений І тон разом з тоном відкриття мітрального клапану тм ІІ тоном носять назву ритму «перепілки» (тричленний ритм). Ритм «перепілки» разом з наростаючим пресистолічним, або убуваючим протодіастолічним шумом складають класичну мелодію мітрального стенозу, яка найкраще прослуховується в положенні хворого на лівому боці. При появі миготливої аритмії діастолічний шум зникає. При високій легеневій гіпертензії у ІІ-му підребер’ї зліва може прослуховуватися діастолічний шум - шум Стіла.

Пульс малого наповнення і напруження, часто аритмічний, дефіцит пульсу у випадку миготливої аритмії.

Артеріальний тиск не змінюється або знижений.

ЕКГ. Ознаки гіпертрофії лівого передсердя – поширені, двогорбі, більше 0,10сек зубеці Р у І і ІІ стандартних відведеннях (Р - mitrale).

Ознаки гіпертрофії правого шлуночка серця - відхилення електричної осі серця вправо.

- у V1-V2 високий зубець R, глибокий зубець S у V5-V6.

- зубець Т у відведеннях ІІІ, аVF, V1-V2 знижений, або двофазний.

ФКГ. На верхівці серця - значно збільшена амплітуда І тону і тон відкриття мітрального клапану, який реєструється через 0,08-0,12с після ІІ тону; убуваючий протодіастолічний або наростаючий до І тону пресистолічний шуми. Над легеневою артерією збільшення амплітуди і розчеплення ІІ тону (до 0,07с).

Рентгенологічне дослідження серця: згладження талії серця, випинання 2 і 3 дуг (легеневої артерії і лівого передсердя) по лівому контуру серця, відхилення контрастованого стравоходу по дузі малого радіуса (менше 6см).

ЕхоКГ - однонаправлений рух стулок мітрального клапану;

- зниження швидкості діастолічного закриття передньої стулки і зменшення амплітуди її розк

риття;

- потовщення і кальциноз стулок клапану.

- збільшення лівого передсердя;

- збільшення і гіпертрофія правого шлуночка.

Лікування. Специфічних консервативних методів лікування мітрального стенозу немає. При виникненні задухи в останні роки рекомендують застосовувати анаприлін, або інші β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. β-адреноблокатори зменшують скоротливу здатність правого шлуночка серця, зменшуючи кровонаповнення легеневих судин. Окрім цього сповільнення ЧСС та подовження діастоли також зменшують застій в легенях і збільшують серцевий викид. При цьому покращується самопочуття хворого, зменшується задишка і зростає толерантність до фізичного навантаження.

Призначають також серцеві глікозиди (при миготливій аритмії), сечогінні засоби, засоби, які покращують метаболічні процеси в міокарді. При активному ревматичному процесі - протиревматичні засоби, антибіотики, глюкокортикоїди. Але ліквідувати мітральний стеноз можна тільки хірургічним втручанням.

Для проведення мітральної комісуротомії існують покази та протипокази, враховуючи ступінь стенозу та вираженість порушень кровообігу, наявність ускладнень та активність ревматичного процесу.

Операція мітральної комісуротомії показана хворим з ІІ, ІІІ і ІV стадіями мітрального стенозу.

Стадії мітрального стенозу:

І стадія - компенсації. Відсутність скарг та ознак збільшення правих відділів серця. Площа мітрального отвору більша за 2 см². Хірургічне лікування не показано.

ІІ стадія - легеневого застою. Скарги на задишку при фізичних навантаженнях. Ознаки гіпертензії у малому колі. Правошлуночкової декомпенсації немає. Площа отвору МК - 1-2 см². Показане хірургічне лікування.

ІІІ стадія - правошлуночкової недостатності. Стійка гіпертензія у малому колі кровообігу. Значне розширення порожнин правого шлуночка і лівого передсердя, недостатність правого шлуночка. Площа мітрального отвору менша за 1,5 см². Хірургічне лікування показане.

ІV стадія - дистрофічна. Виражені порушення кровообігу у малому та великому колах, які на короткий термін піддаються медикаментозному лікуванню. Формування недостатності трикуспідального клапана. Порушення серцевого ритму, функцій печінки, нирок. Кальциноз МК, тромбоз лівого передсердя. Хірургічне лікування можливе.

V стадія - термінальна. Незворотні розлади кровообігу. Хірургічне лікування не показане.

Прогноз залежить від ступеня звуження отвору, стану скоротливої функції міокарда, величини легеневої гіпертензії, наявності ускладнень. При прогресуванні стенозу прогноз хвороби погіршується.

Профілактика мітрального стенозу полягає у своєчасному і достатньому лікуванні ревмокардиту.