Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ

У більшості випадків етіологія аутоімунного гепатиту не відома.

Виділяють хронічний аутоімунний гепатит, який супроводжується вираженими імунологічними порушеннями (синоніми: підгострий гепатит, люпоїдний гепатит, активний ювенільний цироз, захворювання печінки у молодих жінок, прогресуючий гипергаммаглобулинемический гепатит).

Сутність захворювання зводиться до дефекту імунорегуляції. У цих хворих виявляється зниження Т-супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів та наявність в крові аутоантитіл.

Генетичний фактор відіграє роль у розвитку аутоімунного гепатиту. Аутоімунний гепатит в рідкісних випадках може бути результатом ранішеперенесеного вірусного гепатиту А, що пояснюється рядом специфічних імунних порушень, характерних для цієї інфекції.

Морфологічно в біоптаті печінки визначаються лімфомакрофагальние елементи, плазмоцити на ранній стадії захворювання. Прибезперервному перебігу процесу протягом одного-двох років формується цироз печінки. У 3 рази частіше, ніж чоловіки, хворіють молоді жінки і дівчата.

Хворі скаржаться на слабкість, втрата апетиту, жовтяницю, темну сечу, артралгія, міалгія. Різко підвищуються в сироватці крові рівень білірубіну до 100-200 ммоль/л і активність трансаміназ до 200 ОД, тому цю форму гепатиту слід диференціювати з гострим вірусним гепатитом.

Інший варіант початку аутоімунного гепатиту проявляється інтермітуючій лихоманкою і протягом декількох років може розглядатися як ревматоїдний поліартрит, системний червоний вовчак, лімфогранулематоз, міокадіт та ін. Лихоманка часто поєднується з артралгіями, міалгія, болями в животі.

На пізніх стадіях до цих симптомів приєднуються:прогресуюча жовтяниця, свербіж шкіри, гепатомегалія, геморагічні висипання (рецидивуюча пурпура) у вигляді крапок і плям, не зникаючих при натисненні і які залишають після себе темну пігментацію. Іноді буває вовчак, вузлувата еритема, вогнищева склеродермія.

У всіх хворих розвивається аменорея, вугри, гірсутизм, судинні зірочки, червоні долоні, поряд зі збільшенням печінки зустрічається спленомегалія і дуже рідко асцит. Хворі довго зберігають загальне добре самопочуття.

Хронічний аутоімунний гепатит - Системне захворювання з ураженням слизових, серозних оболонок, шкіри і внутрішніх органів (плеврит, міокардит, артрити, гломерулонефрит, виразковий коліт, хвороба Шегрена, діабет, гемолітична анемія та ін.)

Печінкова енцефалопатія розвивається в термінальній стадії, а ознаки «малої» печінкової недостатності (сонливість, млявість, зниження працездатності) часто спостерігається в період загострення захворювання. Більшість хворих помирають протягом перших років захворювання, особливо при безперервно рецидивуючому перебігу, у частини хворих швидко формується цироз печінки по типу макронодулярного.

Хронічний аутоімунний гепатит супроводжується різким підвищенням білірубіну, трансаміназ (іноді підвищені в 10 разів), специфічних дегідрогеназ сироватки крові, різкою гіпергаммаглобулінемією, помірною гіпоальбумінемією, позитивними серологічними реакціями (LE-клітинний феномен, реакції зв'язування комплементу, антинуклеарних фактор), високою частотою виявлення антитіл до гладкої мускулатури, паренхімі печінки, клітин ниркових канальців і т.і. Останні відсутні при хронічному персистуючому гепатиті, хронічному алкогольному і лікарському гепатитах. Перехід хронічного аутоімунного гепатиту в цироз і летальність вище, ніж при хронічному активному гепатиті вірусної етіології.

При хронічному аутоімунному гепатиті не виявляються серологічні маркери сироватки крові та тканини печінки, характерні для В, С, дельта-вірусної інфекції. Дуже важливо диференціювати вірусний і аутоімунний гепатити, так як при аутоімунному гепатиті кортикостероїди продовжують життя хворим, у той час як інтерферони, які даються зараз хворим вірусними гепатитами, можуть погіршити стан хворих на аутоімунний гепатит. Преднізолон протипоказаний при хронічних вірусних гепатитах, так як збільшує реплікацію вірусу.

Цироз печінки

Цироз печінки - це прогресуюче дифузне поліетіологічне захворювання, яке характеризується значним зменшенням маси функціонуючих гепатоцитів, вираженим фіброзом із порушенням структури печінкової часточки та судинного русла печінки.

Етіологія

Найчастіші причини розвитку ЦП, які наявні приблизно у 70-80 % хворих, - вipуc гепатиту В, С, D і хронічна інтоксикація алкоголем. Особливою тяжкістю відрізняються алкогольновірусні ЦП, серед яких часто спостерігаються швидкопрогресуючі форми. Приблизно у 10-35 % хворих етіологію цирозу визначити не вдається. Такі спостереження належать до криптогенних цирозів, причини яких невідомі. Рідше етіологічну роль у розвитку цирозу відіграють недостатність кровообігу, різноманітні порушення жовчовиділення, а також зловживання ліками.

Формування цирозу відбувається протягом багатьох місяців або років. За цей час змінюється генний апарат клітин печінки й утворюються нові покоління патологічно змінених клітин. Цей патологічний процес можна охарактеризувати як імунозапальний, який підтримується сторонніми антигенами. Виршальну роль відіграє і пряма токсична дія деяких агентів на печінку.

Розвиток сполучної тканини у вигляді тяжів, які змінюють нормальну архітектоніку печінки, призводить до стиснення її судин. Порушення нормального кровопостачання печінкових клітин, гіпоксія спричинюють посилення дистрофічних змін. Продукти некробіотичного розпаду гепатоцитів призводять до регенераторних процесів, а також розвитку запальної реакції. У прогресуванні цирозів вiусу сної етіології великого значення набуває персистування вip гепатиту в організмі хворого.

Водночас зі стисненням печінкових судин вузликами регенеруючої печінкової паренхіми і з’єднувальними тяжами, збільшується кількість анастомозів між розгалуженнями ворітної вени і печінкових вен, а також печінкових артерій, що полегшують місцевий внутршньопечінковий кровообіг. Разом із тим кров по анастомозах обминає печінкову паренхіму, яка збереглася, що різко погіршує кровопостачання останньої і може призвести до нових ішемічних некрозів, прогресування цирозу.

У прогресуванні цирозу має значення і наявність імунних порушень, які проявляються набуттям антигенних властивостей деякими зміненими білками гепатоцитів з подальшим виробленням до них аутоантитіл. Комплекси антиген - антитіло, фіксуючись на гепатоцитах, спричинюють їх подальше ураження.

Для ЦП характерним є розвиток постсинусоїдальної портальної гіпертензії, тобто основна перешкода для нормального кровообігу в печінці виникає безпосередньо після того, як кров пройшла крізь синус. Одним із наслідків портальної гіпертензії є розвиток портокавальних анастомозів, з яких найбільш несприятливими є варикозне розширення вен стравоходу (нижньої третини) і кардіального відділу шлунка. Кровотечі з варикозно розширених вен можуть відбуватися внаслідок надриву стоншеної варикозно розширеної вени. Портальна гіпертензія має пряме відношення до розвитку асциту, в механізмі виникнення якого відіграють роль такі фактори:

1) блокада портального кровообігу, що призводить до гіперпродукції лімфи з її витіканням у вільну черевну порожнину;

2) гіпоальбумінемія, яка пов’язана з погіршанням функції печінки і призводить до спаду онкотичного тиску плазми крові та секвестрації рідкої частини крові в черевній порожнині;

3) гіперальдостеронізм, який виникає внаслідок неповного руйнування печінкою альдостерону, що сприяє затримці натрію та води.

Для використання в клінічній практиці рекомендована класифікація, що поєднує морфологічну (Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978) та етіологічну (Лос- Анджелес, 1994) класифікації з доповненнями (А.С. Логинов, Е.Ю. Блок, 1987).

Клінічна класифікація цирозу печінки:

І. За етіологією:

• вірусний — унаслідок вірусного гепатиту В, С, D, G;

• алкогольний;

• токсичний;

• автоімунний — унаслідок автоімунного гепатиту;

• внаслідок метаболічних порушень:

— гемохроматозу;

— хвороби Вільсона — Коновалова;

— недостатності а,-антитрипсину;

— глікогенозу IV типу;

— галактоземії;

• застійний — унаслідок венозного застою в печінці, що зумовлений три­валою серцевою недостатністю;

• біліарний:

— первинний;

— вторинний;

• криптогенний — з невідомою або невстановленою етіологією.

II. За морфологічною характеристикою:

• мікронодулярний (вузли діаметром 1—3 мм) (портальний, або септальний);

• макронодулярний (вузли діаметром 3 мм і більше)(постнекротичний);

• біліарний

III. За активністю та швидкістю прогресування:

• активний — з помірною або високою активністю (табл. 62):

— швидкопрогресивний;

— повільнопрогресивний;

— латентний;

• неактивний.

IV. За тяжкістю перебігу:

• компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);

•субкомпенсований (печінкова енцефалопатія I—II стадії, асцит добре коригується медикаментозною терапією);

• декомпенсований (печінкова енцефалопатія III стадії, резистентний на­пружений асцит).

V. Ускладнення:

• печінкова кома (або пре кома);

• кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунка, геморої­дальних вен;

• тромбоз ворітної вени;

• бактеріальний перитоніт;

• цироз-рак;

Походження мікронодулярного (портального) цирозу печінки частше пов’язане з алкоголізмом і недостатнім харчуванням. Такий цироз характеризується утворенням сполучнотканинних перегородок - септ, які з’єднують перипортальні поля з центральною частиною часточки і фрагментують її. Майже вся поверхня печінки вкрита дрібними вузлами регенератами, які оточені перегородками сполучної тканини.

Макронодулярний (постнекротичний) цироз печінки частше виникає внаслідок вірусного, а також токсичного гепатиту, розвиток яких призводить до поширених масивних некрозів печінкових клітин. На поверхні печінки відзначають вузли різної форми. Мікроскопічно спостерігають ушкодження печінкової паренхіми і вузлирегенерати, між якими розташовані ділянки колагенізованої строми. Можна виявити запальні інфільтрати.

Біліарний цироз буває двох типів - первинний і вторинний. Первинний часто є наслідком епідемічного гепатиту або токсичного впливу гепатотропних речовин. Його виникнення пов’язане із закупоркою дрібніших внутрішньопечінкових жовчних ходів та подальшим застоєм. Макроскопічно печінка збільшена, щільна, дрібновузлувата. Мікроскопічно характерним є дифузний холестаз. Вторинний біліарний цироз виникає внаслідок тривалої закупорки позапечінкових шляхів. Жовчні ходи розширюються, прогресує розвиток холангіту.

Таблиця 62

Ступені активності цирозу печінки (за С.Д. Подимовою, 1993)

Таблиця 63