Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

По осложнениям

1. Неосложненные ВЗМП

2. Осложненные ВЗМП

- гидросальпинкс;

- абсцесс маточной трубы;

-пиосальпинкс;

-тубоовариальные воспалительные образования (серозные, гнойные);

- абсцесс яичника;

- пиовар;

- пельвиоперитонит;

- параметрит.

Качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и исходе заболевания. В связи с этим, мы считаем целесообразным проведение обследования согласно диагностическому алгоритму - системе правил выполнения в определенной последовательности операций, обеспечивающих постановку диагноза. На основании данных литературы и собственного опыта предлагаем следующий диагностический алгоритм ВЗМП.

Диагностический алгоритм при ВЗМП

I этап - определение ведущего клинического синдрома и локализации патологического процесса.

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Общее и специальное гинекологическое исследование.

4. УЗИ органов малого таза.

II этап -установление этиологии воспалительного процесса, варианта течения
воспаления, морфологического субстрата болезни, характера системного и локального
иммунного ответа, состояния протективных свойств слизевого барьера эндометрия и
эндосальпинкса, степени выраженности интоксикации больной, наличия или отсутствия
осложнений.

1. Общий анализ крови.

2. Общий белок и белковые фракции.

3. С-реактивный белок, серомукоиды.

4. Молекулы средней массы и среднемолекулярные пептиды.

5. Иммунограмма.

6. Бактериоскопия нативного материала, мазков, окрашенных по Граму, посев на
аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам,
ПИФ и ПЦР содержимого влагалища, цервикального канала и полости матки.

7. Аспирационная биопсия эндометрия.

8. Лапароскопия.

Всем больным с клиническими проявлениями воспаления органов малого таза целесообразно включение в комплексное обследование УЗИ органов малого таза. Это исследование информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике острых и хронических ВЗМП, серозных и гной­ных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменений в структуре яичников, спаечного процесса, инфилътративных процессов в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике.

На основании многолетнего опыта работы полагаем, что на современном этапе генитальная инфекция является, преимущественно, ассоциированной. По нашим данным, микстное инфекционное поражение имеет место у 90,3% больных с острыми ВЗМП: 54,5%-аэробные и аэробно-анаэробные ассоциации; 35,8% - сочетание возбудителей ИППП и аэробно-анаэробных микроорганизмов. При I варианте обострения хронических ВЗМП ситуация сложилась следующим образом: в 90,1% случаев наблюдалась ассоциированная инфекция - у 53,8% больных - аэробно-аэробные и аэробно-анаэробные ассоциации, у 36,3%-сочетание их с возбудителями ИППП. Следует отметить, что даже при II варианте обострения хронических ВЗМП углубленное микробиологическое исследование органов малого таза позволило выявить этиологически значимые микроорганизмы в репродуктивном тракте, причем инфекция оказалась ассоциированной в 92,1 % наблюдений: аэробно-анаэробные ассоциации - в 27%, сочетание их с возбудителями ИППП - в 65,1%. При всех вариантах ВЗМП более чем в 70% наблюдений регистрировались дисбиотические состояния влагалища.

Установленные нами особенности микробного пейзажа внутренних гениталий при ВЗМП на современном этапе диктуют необходимость эффективной антибактериальной терапии с учетом всех слагаемых микробной ассоциации.

Мы придаем большое значение первичной микроскопии нативных и окрашенных по Граму мазков из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточных труб (лапароскопия). При этом считаем целесообразным взятие материала непосредственно из очага поражения. Результат, полученный в течение 1 часа, позволяет:

-диагностировать гонорею, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз;

- оценить степень лейкоцитоза, функциональной активности лейкоцитов.

Кроме того, становится возможным проанализировать степень обсемененности материала раздельно для грамотрицательных и грам-положительных палочек, грамположительных кокков, грибов с использованием следующих критериев:

- в большом количестве (более 100 микроорганизмов в поле зрения);

- в умеренном количестве (20-100 микроорганизмов в поле зрения); в малом количестве (5-20 микроорганизмов в поле зрения);

- микрофлора не выявляется.

Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия, ростковых трубок.

В течение суток можно определить возбудителя заболевания (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса) методами ПИФ и ПЦР в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия (аспирационная биопсия), маточных труб (лапароскопия).

Таким образом, первичная микроскопия материала, методы ПИФ и ПЦР могут использоваться в качестве микробиологического скрининга, что позволяет назначить рациональную антибактериальную терапию или вовремя скорригировать лечение, начатое ранее.

Безусловно, необходим посев на аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала, полости матки, маточных труб и малого таза. Это позволяет определить характер биоценоза влагалища, выявить этиологически значимые аэробные и анаэробные микро­организмы и их антибиотикочувствительность.

На II этапе диагностического алгоритма очень важно провести объективную оценку тяжести процесса, степени эндогенной интоксикации при ВЗМП. Результаты наших исследований дают основание считать целесообразным включение методов определения МСМ и СМП в комплекс клинико-лабораторных исследований пациенток с ВЗМП для раннего выявления гнойных ТОВО, значительной эндогенной интоксикации и рационального планирования лечения с введением в терапевтическую схему дезинтоксикационных мероприятий в должном объеме.

На современном этапе могут быть значительно расширены диагностические возможности аспирационной биопсии эндометрия. Исследование биоптата эндометрия, полученного с помощью этого простого способа, позволяет:

- оценить функциональные возможности яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки;

-диагностировать характер воспалительного процесса в эндометрии; -дать гистобактериоскопическую характеристику возбудителя;

-получить представление о состоянии местного иммунитета (иммуноморфологические данные);

- изучить и оценить протективные возможности слизь-образующего аппарата матки (лектиногистохимические реакции).

Перечисленные новые диагностические возможности позволяют разработать пути оптимизации терапии острых и хронических ВЗМП.

Лапароскопия необходима с целью дифференциальной диагностики, установления характера воспаления, степени изменения маточных труб, наличия осложненных форм ВЗМП, биопсии материала для бактериологических и патоморфологических (в том числе, иммуноморфологических, лектиногистохимических) исследований, проведения лечебных мероприятий.

Улучшение качества диагностики - наиболее важный вопрос, требующий концентрации усилий клиницистов, клинических микробиологов, патологов, иммунологов, так как качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и исходе заболевания.

Результатом проведенного исследования явилась представляемая нами программа обследования больных ВЗМП (таблица).

На основе установления спектра этиологических факторов, обстоятельств и условий развития ВЗМП, особенностей их патогенеза и патоморфологии определены пути оптимизации терапии страданий этой группы. Они могут быть представлены следующим образом.

1. Разработка индивидуальной программы рациональной антибактериальной терапии для каждой конкретной больной. Эта программа предусматривает учет:

а) всех слагаемых этиологически значимой микробной ассоциации;

б) активности антибактериальных препаратов в отношении причинной
микрофлоры;

в) фармакологических и фармакодинамических характеристик препарата,
позволяющих ему накапливаться в терапевтических концентрациях в очаге инфекции;

г) клинической формы, фазы, особенностей, осложнений воспалительного
процесса;

д) состояния биоценоза влагалища;

е) своевременной коррекции схемы антибактериальной терапии в соответствии с
микробиологическим мониторингом;

ж) токсичности антибиотиков и возможности развития побочных реакций;

з) лекарственной совместимости;

и) общей стоимости курса антибактериальной терапии;
к) лечения половых партнеров.

2. Проведение разнонаправленных дезинтоксикационных и детоксикационных
мероприятий не только при острых (что является общепринятым), но и при хронических
ВЗМП, как при I, так и при II варианте обострения заболевания. Необходимость этого
обусловлена наличием эндогенной интоксикации, развивающейся на системном и
местном уровнях. Проводимые мероприятия включают:

-высококалорийную белковую диету с достаточным потреблением жидкости (2-2,5 л), в том числе, настоя травы душицы, минеральной воды;

- трансфузионную терапию;

-бифидо-содержащие препараты и энтеросорбенты;

- местную сорбентную терапию; -тампоны с белой глиной.

3. Местная иммунокоррекция для устранения локальных иммунопатологических реакций, дистрофических и дисрегенераторных процессов в эндометрии и эндосальпинксе, восстановления бактерицидных свойств маточной слизи и ликвидации условий для персистенции микробных патогенов. Препаратом выбора в данной ситуации может быть деринат.

4. Восстановление нормального биоценоза влагалища с целью профилактики активации условно-патогенной флоры влагалища, реинфекции матки и придатков (этиотропное лечение); затем - стимуляция местных защитных свойств влагалища.

5. Эндоэкологическая реабилитация.

6. Внедрение в лечебный процесс валеологического подхода.

7. Более широкое использование возможностей санаториев-профилакториев и
курортов в системе лечения больных ВЗМП.

В соответствии с этиопатогенетическими особенностями ВЗМП и намеченными путями оптимизации терапии этих страданий на современном этапе предлагаем следующую программу их лечения.

Лечение острых ВЗМП

Лечение осуществляется в три этапа.

I этап проводится в стационаре. Его продолжительность сугубо индивидуальна, но не должна быть менее 10-12дней.

1. Местная гипотермия - холод на гипогастральную область по 2 часа с перерывами 30 минут в течение 1-3 суток.

2. Рациональная антибактериальная терапия по индивидуальной программе. Основные схемы:

1) ингибиторзащищенные пенициллина, тетрациклины (макролиды);

2) цефалоспорины П-IY поколения + тетрациклины (макролиды) + метронидазол Альтернативные схемы:

1) фторхинолоны + метронидазол

2) линкозамиды + аминогликозиды

3) карбапенемы + тетрациклины (макролиды) Курс лечения индивидуальный, но не менее 7 дней.

3. Разнонаправленная дезинтоксикационная и детоксикационная терапия:

- назначение легкоусвояемой высококалорийной белковой диеты с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости, в том числе, настоя травы душицы, минеральной воды;

- трансфузионная терапия в течение 3-7 дней в объеме 800-1500 мл в сутки (изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера-Локка; 5-10% раствор глюкозы и заменителей; коллоиды - гемодез, реополиглюкин; свежезамороженная плазма);

- назначение бифидосодержащих препаратов и энтеросорбентов (жидкий концентрат бифидобактерий, полифепан);

- проведение местной детоксикации (сорбентная терапия) - эндовагинальные тампоны с белой глиной на 2 часа, курс лечения -10 дней.

4. Восстановление нормального биоценоза влагалища (этиотропное лечение и
стимуляция местных защитных свойств влагалища).

При бактериальном вагинозе:

- трихопол энтерально по 0,25 г 4 раза в день 5 дней; местно - санация влагалища 3% раствором перекиси водорода, отваром ромашки и мать-и-мачехи в течение 10 дней;

-эндовагинальные аппликации 2% крема клиндамицина-фосфата в течение 10

дней.

При наличии грибковой инвазии-эндовагинальные аппликации 1 % крема клотримазола в течение 10 дней и/или дифлюкан 150 мг энтерально дважды с перерывом 7 дней.

Параллельно с этиотропной терапией назначается жидкий концентрат бифидобактерий энтерально по 5 мл в день в течение 10-30 дней. После этиотропного лечения применяются тампоны с лактобактерином утром, с 0,25% раствором дерината -на ночь в течение 10 дней.

5. Коррекция иммунологических нарушений:

- иммуноглобулин человеческий нормальный - внутримышечно по 3 мл через день

№3;

-свежезамороженная плазма-внутривенно капельно 180-250 мл в количестве 1-3 доз на курс при тяжелых формах болезни.

6. Улучшение метаболических процессов, микроциркуляции, десенсибилизация,
витаминотерапия, нестероидные противовоспалительные средства (актовегин или
салкосерил; трентал или курантил; димедрол или супрастин, препараты кальция; витамин
С, кокарбоксилаза; диклофенак).

7. Принципы хирургического лечения.

Показания для лечебно-диагностической лапароскопии:

а) отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого
пельвиоперитонита в течение 12-48 часов;

б) наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно нерожавших женщин.

При лапароскопии проводится адгезиолизис, санация и дренирование полости малого таза.

Показания для лапаротомии:

а) пиовар, пиосапьпинкс, гнойные ТОВО;

б) отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение
24-36 часов;

в) распространенный перитонит;

г) угроза перфорации или перфорация гнойного ТОВО в брюшную полость,
прямую кишку, мочевой пузырь;

д) неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течение 24
часов при наличии гнойного ТОВО и острого пельвио-перитонита;

е) септический шок.

Предоперационная подготовка должна включать в себя мероприятия, изложенные в пунктах 1-6 настоящего терапевтического алгоритма острых ВЗМП. Продолжительность ее строго индивидуальна, однако при наличии показаний, отраженных в позициях в) - е) 7-го пункта, лапаротомия проводится в экстренном порядке.

Вопрос об объеме оперативного вмешательства также решается индивидуально. Он зависит от характера патологического процесса, сопутствующей патологии гениталий, возраста женщины. При этом руководствуются следующими основными принципами:

- полное удаления очага деструкции;

-чем старше больная, тем радикальнее должна быть операция;

- показаниями к удалению матки должны быть гнойный эндомиометрит (чаще - на фоне ВМК), абсцессы в малом тазу и брюшной полости, аденомиоз и миома матки;

- в репродуктивном возрасте желательно, по возможности, сохранение неизмененного яичника;

- адекватное дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде следует продолжать терапию, изложенную в пунктах 1-6.

П этап лечения острых ВЗМП начинается в стационаре, заканчивается амбулаторно или в условиях санатория-профилактория через 1-1,5 месяца после начала заболевания. Основные принципы терапии на этом этапе изложены ниже.

1. Соблюдение диеты и питьевого режима: исключение жирных, жареных, острых
продуктов, преимущественное потребление отварной рыбы, нежирных сортов мяса и
птицы, а также творога, молочно-кислых продуктов, фруктов и овощей. Больной показано
до 2 л жидкости в день - минеральные воды, настой травы душицы, клюквенный и брус-
ничный морс, чай с молоком, чай с лимоном. Исключаются газированные напитки, кофе,
алкоголь.

2. Коррекция биоценоза кишечника и влагалища различными препаратами,
назначаемыми энтерально (жидкий концентрат бифидобактерий, эхинацея), вагинально
(лактобактерин, 0,25% раствор дерината), сочетанно в зависимости от тяжести дисбиоза и
индивидуальных клинических проявлений страдания.

3. Иммунокоррекция:

- растительные адаптогены (корень солодки, эхинацея);

- циклоферон 0,25 г внутримышечно ежедневно 10 инъекций на курс;

- 0,25% раствор дерината 5 мл внутриматочно ежедневно в течение 5-7 дней.

4. Глинотерапия-эндовагинальныетампоны, курс - 10 дней.

5. Физиолечение. Назначается индивидуально согласно принципам,
разработанным В.М. Стругацким (1981):

- электрофорез с аспирином и димексидом, лидазой, цинком, магнием, йодистым калием на низ живота № 15;

- эндовагинальный или внутритканевой электрофорез с лидазой и димексидом №

Ю;

- фонофорез с гидрокортизоном на низ живота № 10;

- магнитотерапия № 10.

6. Коррекция нарушений гормональной функции яичников (индивидуальный
подход).

Используются низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы совместно с гепатопротекторами и растительными желчегонными средствами в течение 2-3 месяцев, в последующем - селект-Е.

7. Психотерапия с элементами валеологического образования, направленная на
формирование личности с высоким уровнем мотивации на осознание ценности культуры
гинекологического здоровья и на овладение знаниями, умениями и навыками ведения
безопасного образа жизни.

II этап лечения должен продолжаться в течение 1,5-2 месяцев.

III этап лечения острых ВЗМП - эндоэкологическая реабилитация. Проводится
амбулаторно и в условиях курорта.

Лечение хронических ВЗМП с обострением по I варианту

Программа терапии больных хроническими ВЗМП с обострением воспалительного процесса по I варианту соответствует программе лечения острых, впервые возникших ВЗМП. Однако на I этапе должна широко применяться местная антибиотикотерапия (внутриорганное введение) в сочетании с лидазой, на II этапе - местная иммунокоррекция в комбинации с общей иммунокорригирующей терапией.

Лечение хронических ВЗМП с обострением по II варианту

Лечение больных этой группы также должно осуществляться в 3 этапа.

I этап терапии проводится в стационаре или санатории-профилактории. Продолжительность его индивидуальна, но не менее 10 дней.

1. Детоксикация организма (настой травы душицы, эхинацея, глицин, жидкий концентрат бифидобактерий, гемодез 200 мл внутривенно капельно).

2. Индивидуальная программа антибактериальной терапии - внутриорганное введение антибиотиков в средней разовой дозе в соответствии с выявленными возбудителями, их антибиотикочувствительностью, в сочетании с лидазой 64 ЕД ежедневно 6-8 инъекций; энтеральная антибактериальная терапия в случае выявления возбудителей ИППП в соответствии с общепринятыми схемами лечения.

3. Иммунокорригирующая терапия - системная (циклоферон 12,5% 2 мл внутримышечно в течение 10 дней ежедневно) и/или местная (орошение полости матки 0,25% раствором дерината в течение 7 дней ежедневно).

4. Коррекция биоценоза влагалища - этиотропная терапия, применяемая при лечении острых ВЗМП.

5. Физиолечение:

- диадинамические токи на низ живота и пояснично-крестцовую область (5-10 сеансов);

-внутритканевой или эндовагинальный электрофорез с лидазой (10 сеансов);

-фонофорез с гидрокортизоном на низ живота (10 сеансов).

6. Витаминотерапия (витамины Е, В|, Вб, С в общепринятых дозировках).

7. Психотерапия с элементами валеологии,

II этап терапии проводится в условиях санатория-профилактория или
физиогрязелечебницы. Продолжительность его индивидуальная, но не менее 2 недель.

1. Растительные адаптогены (до 2 месяцев).

2. Гинекологический массаж на прополисе (10-15 сеансов).

3. Глинотерапия-эндовагинальные аппликации (10 процедур).

4. Коррекция гормональной функции яичников.

5. Коррекция биоценоза влагалища (стимуляция местных защитных механизмов
влагалища). Проводится после мероприятий, изложенных в пунктах 2 и 3 данного этапа:

-орошение влагалища с солями "Легран" (лавр, шалфей);

- тампоны с лактобактерином утром, с 0,25% раствором дерината - на ночь в течение 10 дней.

6. Ванны с солями "Легран" (лавр, шалфей) в течение 10 дней.

7. Лечебная гимнастика, общее УФО.

8. Психотерапия с элементами валеологии.

III этап лечения - эндоэкологическая реабилитация.

Список литературы:

1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы.-М, 2004.-447с.

2. Радзинский BE. Руководство к практическим занятиям по гинекологии.-М, 2005.-514с.

3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Т. Гинекология.-М, 2004.-474 с.

4. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Руководство к практическим занятиям по гинекологии.-СПб.,2003.-319с.

5. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы/под ред.В.Н.Прилепской.-М.,2000.-427с.

6. Практическая гинеколгия/под ред.В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской.-М., 2001.

7. Кулаков В.И„Селезнева Н.Д.,Краснопольский ВН. Оперативная гинекология-Нижний Новгород, 1997.-464с.

8. Краснопольский В И., Буянова С.Н., Щукина НА. Гнойная гинекология -М, 2001-282с.

9. Занько С.Н., Косинец АН., Супрун ЛЯ. Хронические воспалительные заболевания придатков матки.-Витебск, 1998.-168с.

10. Кулавский В.А. Острые и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов: Краткое руководство-Уфа, 1995.-4.1.-102с.

П.Медведев Б.И. и др. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение.-Челябинск, 2001.-280с.