Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В нижних отделах половых органов причиной неспецифи­ческих воспалительных заболеваний считаются кандида, гардне-релла влагалищная, криптококки, трихомонады, хламидии, ви­русы.

Вульвит. У женщин репродуктивного возраста вульвит обыч­но возникает вследствие инфицирования наружных половых ор­ганов патогенными микроорганизмами, содержащимися в выде­лениях из влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите. Вторичный процесс часто имеет характер вульвовагинита. Одна­ко бывает и первичный вульвит, возникновению которого способ­ствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены наруж­ных половых органов, химические, термические, механические (расчесы, ссадины и др.") воздействия, эндокринные (диабет и др.) болезни, воспалительные процессы в перианальной об­ласти.

В детском и препубертатном возрасте вульвит бывает чаще первичным. Из области наружных половых органов инфекция проникает во влагалище, вызывая вульвовагинит. Вульвит и вульвовагинит составляют около 65 % всех заболеваний половой системы в детском и препубертатном возрасте. Условиями, спо­собствующими появлению и длительному течению вульвовагини­та у детей, являются инфекционно-токсические процессы, сни­жающие сопротивляемость организма. Вульвовагиниту пред­шествуют или сопутствуют общие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, паротит, ветряная оспа и др.). Особенно часто вульвовагинит сочетается с экссудативным диатезом, тон­зиллитом, пиелонефритом.

Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отеч­ностью наружных половых органов, наличием серозно-гноевид-ных или гнойных налетов. Субъективно — жалобы на боль, жже--ние, нередко общее недомогание. В хронической стадии — гипе^ ремия, отечность, экссудация уменьшаются, зуд стихает, но пе­риодически возобновляется.

Лечение вульвита: сидячие ванны с отваром ромашки или слабым раствором перманганата калия, применение анти­бактериальных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний.

Кольпит относится к числу очень частых гинекологических
заболеваний женщин репродуктивного возраста. Причиной коль­
пита бывают трихомонады, грибы кандида, вирусы генитального
герпеса, цитомегаловирус, бактерии, в том числе условно-пато­
генные микробы (стафилококки, стрептококки, энтерококки, эше-
рихии, протей, гемофильная вагинальная палочка и др.). J

Кольпит может быть вызван определенным видом бактерий! или их ассоциацией, состоящей из 2—4 видов возбудителей.! Нередко развитие кольпита вызывают бактерии в сочетании cj грибами кандида, трихомонадами, хламидиями. Выделяют коль*1

284 Л

пит неинфекционной этиологии, возникающий в результате ал­лергии (действие промышленных и бытовых химических соедине­ний, лекарств); действия термических, механических (пессарии, контрацептивы и др.) факторов [Летучих А. А., 1985]. Однако воспалительный процесс сохраняет абактериальный характер недолго и пораженная слизистая заселяется бактериями.

Бактериальный кольпит нередко протекает в сочетании с цер-вицитом, псевдоэрозией шейки матки, иногда с уретритом и вуль-витом. В острой стадии бактериальный кольпит характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки, выраженной экссу­дацией, образованием серозно-гнойных или гнойных выделений. При тяжелом течении кольпита происходит очаговая десквама-ция дистрофированного эпителия и образование мелких эрози-рованных участков. В подострой стадии воспалительного процес­са гиперемия, отечность, экссудация уменьшаются. Иногда в об­ласти мелких дефектов эпителия в результате инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (грануляр­ный кольпит), сохраняющиеся в хронической стадии процесса.

При кольпоскопии в острой стадии заболевания, кроме гипе­ремии и отечности, нередко выявляются точечные кровоизлияния. В хронической стадии отечность и гиперемия исчезают и измене­ния выявляются только при кольпоскопии.

При остром кольпите больные жалуются на бели, зуд, жже­ние, иногда боль, особенно при мочеиспускании. Редко при тяже­лом течении заболевания бывает повышение температуры, ухуд­шение общего состояния, нарушение сна.

В хронической стадии заболевания болевые ощущения сти­хают, основным симптомом остаются выделения из половых пу­тей, чаще серозного, иногда гнойного характера.

Возбудителем бактериального кольпита нередко являются коринебактерии (гемофильная вагинальная палочка, гарднерел-ла), особенно при ослаблении защитных сил организма (экстра-генитальные и гинекологические заболевания, эндокринные рас­стройства и др.). Коринебактерии не вызывают интенсивного воспалительного процесса, проникающего в глубокие слои стенки влагалища, но изменяют консистенцию и биохимические реакции содержимого влагалища. Течение процесса может быть под-острым, хроническим, малосимптомным. Клинические симптомы характеризуются мало выраженной воспалительной реакцией, бели выделяются в небольшом количестве, имеют жидкую кон­систенцию, сероватый цвет, неприятный (рыбный) запах, кото­рый иногда бывает основным признаком, беспокоящим боль­ную.

Диагностика кольпита не представляет затруднений. Учитывают анамнестические данные, жалобы, результаты осмот­ра стенок влагалища, шейки при помощи зеркал; при слабо выраженных признаках воспалительной реакции ее распозна­ванию помогает кольпоскопия. Производят бактериоскопическое, бактериологическое исследование с целью выявления возбуди-

теля (или ассоциаций) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Лечение кольпита комплексное, оно включает: 1) приме­нение этиотропных, противовоспалительных средств; 2) лечение сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных, обменных и дру­гих функциональных нарушений; 3) прекращение половых сно­шений до полного выздоровления, обследование й лечение парт­нера.

В комплексной терапии важнейшее значение имеет санация влагалища и вульвы, которая нередко вовлекается в воспали-, тельный процесс. Рекомендуется подмывание наружных половых: органов слабым раствором перманганата калия, отваром ромаш-j ки (шалфея) 3 раза в день; в острой стадии кольпита, при^ гнойных выделениях назначают спринцевание влагалища отва-j ром ромашки или дезинфицирующими средствами (растворами перманганата калия 1:6000—1:8000, риванола 0,5 — 0,1%).' Спринцевания производят не более 3—4 дней, так как они спо­собствуют десквамации клеток покровного эпителия слизистой оболочки влагалища, содержащих гликоген. Длительное приме­нение спринцеваний может затормозить восстановление нормаль­ной флоры и кислотности содержимого влагалища.

С учетом резистентности многих возбудителей к антибиотикам целесообразность их применения при бактериальном кольпите сомнительна. Местное применение антибактериальных препара­тов (в растворах, эмульсиях) целесообразно при упорном тече­нии кольпита и чувствительности к ним микроба-возбудителя (ассоциации микробов). Применение указанных препаратов не должно быть длительным.

Из антибактериальных препаратов рекомендуют хлорфиллипт в виде спринцевания (1 ложка 1 % спиртового раствора на 1 л воды) или тампонов с 2 % масляным раствором этого препарата. Местно применяют витаминсодержащее облепиховое масло, га-ласкорбин (0,5—1 % водный раствор). В хронической стадии кольпита прибегают к местному применению эстрогенов [Лету­чих А. А.., 1985].

Поскольку этинилэстрадиол не имеет растворимой формы, использование его местно при кольпитах затруднительно. Можно воспользоваться ампулированным 0,1 % масляным раствором эстрадиола дипропионата, 1 мл которого растворяют в 20 мл 5% или 10% эмульсии стрептомицина, таком же количестве масла шиповника, персикового или любого растительного масла, предварительно пастеризованного. Стенки влагалища обрабаты­вают через день в течение 7—10 дней. Успеху содействуют ежене­дельные влагалищные ванночки из настоя ромашки или хлорфил-липта, применение витаминов. В дальнейшем рекомендуется про-тиворецидивное лечение через 4—5 мес. Имеются сообщения об успешной санации влагалища путем местного использования молочнокислых бактерий, являющихся антагонистами многих па­тогенных и условно-патогенных микробов [Саядян О. Б., 1984].

При кольпите, вызванном коринебактериями, применяют ан­тибиотики группы тетрациклинов, к которым этот возбудитель чувствителен.

Б. А. Теохаровым (1985) предложено местное и общее приме­нение тетрациклина: внутрь по 0,2 г 5 раз в сутки в течение 8— 10 дней (курсовая доза 8—10 г), местно в виде присыпки (тет­рациклин — 0,2—0,25 г, порошкообразная борная кислота — 0,3 г, глюкоза — 0,3 г) ежедневно в течение 10—12 дней. Кроме тетрациклина, применяют стрептомицин, левомицетин, эритроми­цин. Коринебактерии часто бывают в ассоциации с другими микроорганизмами, в том числе анаэробами. Поэтому в лечебный комплекс в таких случаях включают метронидазол.

Лечение бактериального кольпита (как правило, это соче­тание воспаления вульвы и влагалища) у девочек целесообразно проводить в соответствии с рекомендациями Н. В. Кобозевой и соавт. (1981). Лечение предусматривает тщательное соблюдение гигиенических требований (поддержание чистоты тела, наружных половых органов, промежности, частая смена белья), пересмотр диеты — исключение раздражающей пищи, снижение количества углеводов, увеличение свежих овощей и фруктов. Необходимо лечение сопутствующих соматических заболеваний, нарушений обмена веществ, применение средств, повышающих защитные силы организма (витамины, общеукрепляющая терапия), десен­сибилизирующих препаратов, особенно при выраженном экссуда-тивном диатезе.

При обильных выделениях показано промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера одним из дезинфици­рующих растворов (растворы риванола 1:5000, фурацилина 0,02%, перекиси водорода 3%).

С успехом применяют сидячие ванночки: ежедневно по 15 мин при температуре 38—40 °С. Для ванночек используют отвары ромашки (10 г на 1л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвкалиптового листа (6 г на 1 л). Орошение влагалища и ван­ночки применяют не более 3—5 дней. После подмывания или сидячей ванночки на область наружных половых органов можно нанести 0,2 % фураиилиновую, 0,25 % оксолиновую мазь.

Местно антибиотики применяют при рецидивирующих вульво-вагинитах, обусловленных видом микробов, чувствительным к определенному классу антибиотиков. Антибиотики применяют в виде орошения, распыления (вдувание с помощью резиновой груши) смеси пенициллина 300 000 ЕД и 5 мл 0,25 % раствора лизоцима в течение 8 дней.

Антибактериальные препараты применяют в виде влагалищ­ных свечей (пенициллин или неомицин до 100 000 ЕД), которые вводят 1 раз в день.

При кольпите, вызванном кишечной палочкой, эффективны свечи, содержащие 0,05 г фуразолидона.

При рецидивирующем вульвовагините некоторые авторы при­меняли у больных старше 6—8 лет местно эстрогенсодержащие

мази. Состав мази: фолликулин — 500 ЕД, ланолин — 30 г; мазь нано.сят на вульву ежедневно в течение 10 дней:

Помимо мази, назначают вагинальные свечи (палочки) (фол­ликулин — 500 ЕД, борная кислота — 0,1 г, масло-какао — 1,5 г или норсульфазол — 0,5 г, фолликулин — 500 ЕД, борная кисло­та — 0,05 г, ретинола пальмитат — 33 000 ЕД в 1 мл масляного раствора, масло-какао 1,5 г). Курс лечения 5—7 процедур. Если вульвовагинит возник вследствие энтеробиоза (острицы), показа­но противоглистное лечение.

Кандидоз (кандидамикоз) — инфекционное заболевание сли­зистой оболочки влагалища, распространяющееся на шейку мат­ки (эктоцервикс) и нередко на вульву. Возбудители заболева­ния— дрожжеподобные грибы, чаще всего кандида. Наиболее частым возбудителем является Candida albicans. Этот вид гриба обнаруживается в 84—95 % случаев клинически выраженного генитального кандидоза [Быков В. Л., 1986]. Реже причиной заболевания являются грибы рода Torulopsis в чистой культуре или в ассоциации с Candida albicans.

Клетки грибов кандида имеют округлую вытянутую розетко-образную, иногда неправильную форму. Они образуют цепоч­ки — псевдомицелии — при соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом. Клетки размножаются пу­тем многополюсного почкования. Грибы кандида — аэробы, отно­сятся к условно-патогенным возбудителям, они нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи. Грибы кандида могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических приз­наков кольпитов и других гинекологических заболеваний. Канди-доносительство наблюдается у 3—5 % обследованных беремен­ных и небеременных женщин.

Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при непосредственном контакте с экзогенными источниками инфекции (больные, носители), через инфицирован­ные предметы. Заражение возможно при половых контактах, но этот путь инфицирования к числу основных не относится.

Развитию кандидозного кольпита (цервицита, вульвита и др.) способствуют изменения в организме, снижающие защитные силы организма. Обычно заболевание развивается на фоне гор­мональных нарушений, нарушения метаболизма белков, углево­дов, витаминов, нередко у лиц, страдающих хроническими забо­леваниями (диабет, туберкулез, сальпингоофорит, заболевания органов пищеварения и др.).

Генитальному кандидозу нередко сопутствуют бессимптомная кандидаурия, уретрит и другие заболевания мочевых путей.

В патогенезе генитального кандидоза определенную роль иг-, рает длительное использование гормональных (пероральных) контрацептивов, влияющих на соотношение гормонов, регулирую­щих репродуктивную функцию. Существенное значение в патоге­незе кандидоза имеет дисбактериоз, развивающийся вследствие i

применения антибиотиков, кортикостероидных гормонов и имму-нодепрессантов, что усиливает размножение и патогенность гри­бов [Аравийский А. Н. и др., 1979].

G. Monif (1985) предлагает выделять следующие виды кан-дидозного вульвовагинита: 1) первичный; 2) антибиотикозави-симый, развившийся на фоне терапии антибиотиками разных заболеваний; 3) связанный с изменениями в разных системах организма (прием эстрогенов, применение контрацептивных средств, диабет, изменения в иммунной системе, беремонность и др.).

Генитальный кандидоз характеризуется в основном поражени­ем слизистой оболочки влагалища (кольпит), плоского много­слойного эпителия влагалищной части шейки матки (цервицит), вульвы (вульвит).

Воспалительный процесс возникает на фоне снижения защит­ных сил организма, способствующего появлению патогенных свойств грибов, ранее бывших сапрофитами. Грибы приобретают адгезивные свойства; они прикрепляются к поверхностному слою эпителия, внедряются в него, вызывая ответную воспалительную реакцию, десквамацию поверхностных эпителиальных клеток. При высокой патогенности возбудители проникают в интра- и субэпителиальные области [Spitzbart H., Thust U., 1985], даже в мышечную оболочку. В крайне тяжелых случаях возможна дис-семинация кандидоза.-

Однако генитальный кандидоз обычно характеризуется пора­жением слизистых оболочек без глубокой инвазии возбудителя и диссеминации процесса.

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы канди-да взаимодействуют с различными микробами. Лактобациллы тормозят рост грибов, подавление нормальной флоры усиливает их размножение. Возможно сосуществование грибов с трихомо-надами и гонококками. Однако существует мнение об их антаго­низме. Вопрос об иммунитете при генитальном кандидозе изучен недостаточно. Сведения о реакциях гуморального и клеточного иммунитета противоречивы. Защитную роль против кандида-ин-фекции играют фагоцитирующие клетки, среди которых преобла­дают нейтрофилы, проникающие в толщу пораженного эпителия [Быков В. Л., 1986].

Клиническая картина. Кандидоз развивается пре­имущественно у женщин репродуктивного возраста, но может возникнуть в постменопаузальном, пубертатном и даже в детском возрасте. По данным литературы, кандидозный кольпит наблю­дается у 3—10% женщин репродуктивного возраста [Глазко-ваЛ.К., Антоньев А. Л.., 1979]; частота этого заболевания выше (до 15%) у больных гинекологических и венерологических ста­ционаров [Быков В. Л., 1986].

У беременных женщин кандидоз (включая носительство) выявляется чаще, что связано с изменениями в эндокринной и других системах, возникающими во время беременности.

10—624 ²⁸⁹

Клинические проявления генитального кандидоза в основноми
сводятся к жалобам на бели и зуд. Бели могут быть жидкимиД
профузными с примесью творожисто-крошковатых включений,!
Выделения бывают густыми, мазеподобными, зеленовато-белогсД
цвета. Отмечается зависимость между степенью распространен^!
ности процесса и количеством выделений из влагалища. Запах!
выделений при кандидозе кисловатый, неприятный. J

Частым симптомом кандидоза половых органов является зудЯ
особенно сильный при поражении вульвы. Зуд бывает постояна
ным или беспокоящим во второй половине дня, вечером и ночькм
Сильный зуд ведет к бессоннице и к связанным с ней расстрой-И
ствам нервной системы. Зуд усиливается после длительной ходья
бы и во время менструации. щ

Зуд и жжение при мочеиспускании (вульвит, расчесы) могуЯ вызвать задержку мочи и инфицирование мочевых путей. Иногда зуд бывает единственной жалобой при кольпите и цервиците, обусловленных кандидамикозом.

Характерным признаком заболевания являются налеты серо­вато-белого цвета на пораженной слизистой оболочке влагалища и эктоцервиксе. Налеты могут быть точечными или несколько крупнее (3—5 мм), имеют округлые или неправильные очертания, располагаются изолированно или сливаются друг с другом, со­стоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов (обычно сегментоядерных). Слизистая оболочка в острой стадии заболевания гиперемированная, отечная, в хро­нической стадии имеет обычную окраску.

В острой стадии налеты снимаются с трудом, в дальнейшем — легко. На их месте после удаления обнаруживается сильно гипе­ремированная слизистая оболочка, склонная к кровоточивости. При выраженном кандидозе такие изменения образуются в об­ласти малых и больших половых губ, клитора, вокруг наружного отверстия уретры. В хронической стадии указанные симптомы выражены менее значительно.

Стертые формы заболевания протекают с самого начала без выраженных симптомов: непостоянный неинтенсивный зуд или выделения, мало беспокоящие женщину.

Течение кандидоза длительное, заболевание нередко продол­жается месяцы и даже годы. Нередко возникают обострения, чаще всего совпадающие по времени с менструацией или интер-куррентным заболеванием. Лечение не всегда дает стойкие ре­зультаты, после курса терапии возможны рецидивы, особенно при наличии других очагов кандидоза в организме (реинфекция).

Диагностика. Распознаванию способствуют типичные клинические симптомы (зуд, бели, характерные налеты и др.), выявляемые при опросе, осмотре при помощи зеркал и кольпо-скопии. Однако точный диагноз возможен при использовании специальных методов исследования. Самым распространенным методом является микроскопическое исследование налетов, ко­торые снимают с пораженных слизистых оболочек металличе-

ской петлей (исследуют препараты, неокрашенные и окрашенные по Граму, Романовскому и др.)- Применяют также метод посева материала на питательную среду с последующей идентифика­цией полученной культуры грибов (по морфологическим и другим свойствам).

Используются и серологические методы. Положительная реак­ция связывания комплемента (РСК) свидетельствует о наличии кандидоза, отрицательная — не указывает на отсутствие канди-дозного процесса.

Аллергическая кожная проба имеет диагностическое значение при диаметре папулы и эритемы 0,5—I см [Ярцева Л. Д., 1978]. Важное диагностическое значение имеет сочетанный метод выде­ления грибов с постановкой серологических реакций [Злыдни-ковД.М. и др., 1975]. Надежным является метод гистологи­ческого исследования, но необходимость в нем возникает лишь при отсутствии точных результатов микроскопического, культу-рального и других методов исследования.

Лечение кандидоза половых органов комплексное, преду­сматривающее действие на возбудителя и терапию сопутствую­щих заболеваний и функциональных нарушений. Лечение может быть успешным, если одновременно проводится рациональная терапия экстрагенительных заболеваний, эндокринных, обменных и других нарушений, снижающих защитные силы организма. Клинические наблюдения показывают повышение эффективности местного лечения на фоне общеукрепляющей терапии.

Наиболее эффективными средствами лечения генитального кандидоза являются противогрибковые антибиотики леворин и нистатин. Леворин применяют в виде таблеток, содержащих 250 000 ЕД препарата. Таблетку леворина вводят 1—2 раза в день (после спринцевания) в зависимости от распространенности процесса. Курс лечения повторяют через 2 нед. Нистатин при­меняют в виде суппозиториев, содержащих 250 000 и 500 000 ЕД; суппозиторий вводят в задний свод влагалища (после спринцева­ния) 1—2 раза в день в течение 10—14 дней. Повторный курс лечения проводится через 2 нед.

При кольпите, цервиците и вульвите применяют также мазь амфотерицина В, готовая форма которого выпускается в тубах по 15 и 30 г (содержит 30 000 ЕД в 1 г). Мазь наносят на слизис­тую оболочку тонким слоем 1 раз в день в течение 10—12 дней.

Можно использовать местно клотримазол в виде 1 % крема (смазывание слизистых оболочек) и интравагинальных таблеток, содержащих 0,1 Г препарата. Таблетку вводят на ночь в задний свод влагалища, кремом смазывают вульву. Крем (1 %) приме­няют также для инстилляции в уретру ежедневно в течение 5—б дней.

Амфотерициновую мазь, крем и таблетки, содержащие клот­римазол, во время беременности не применяют.

Эффективность лечения определяется лабораторными метода­ми. Положительным результатом считается отсутствие грибов в

I 291

содержимом влагалища. Отрицательный ррезультат является по-Я
казанием к проведению повторного курса лечения. -1

При лечении вульвовагинита у девочек область вульвы смазьь!
вают левориновой или нистатиновой мазью; эти же мази octoJ
рожно вводят во влагалище. I

В перерывах между курсами лечения леворином или ниста-Л
тином полезно проводить местное лечение: спринцевания (2 %■
раствор соды, 0,5 % раствор танина, раствор перманганата калия
1:5000), введение во влагалище тампонов, смоченных 10—20 °/Щ
раствором буры в глицерине. щ

Учитывая риск возникновения дефицита витаминов при антиЯ
биотикотерапии, необходим их прием внутрь. ■

При одновременном кандидозе кишечника и других органов применяют антимикозные препараты (нистатин, леворин и др.) щ обычных терапевтических дозах. Такая же тактика лечения проЯ водится при недостаточной эффективности местного леченияЯ выражающегося в возникновении рецидивов. При необходимости назначения антимикотических препаратов внутрь следует учиты­вать противопоказания (непереносимость, заболевания печени, почек и других органов), к числу которых относится беремен­ность. При беременности не назначают леворин, амфотерицин, клотрима*зол.

Применение антимикотических препаратов нередко сопровож­дается дефицитом витаминов в организме. Поэтому курсы лече­ния включают применение синтетических витаминов и пищевых продуктов, богатых витаминами. По показаниям применяют общеукрепляющие средства и десенсибилизирующие препараты (димедрол и др.).

Трихомоноз (трихомониаз) возникает в результате занесения в нижние отделы половых органов (и уретры) влагалищных трихомонад. Это самое распространенное заболевание, переда­ваемое половым путем.

Этиология, патогенез. Влагалищная трихомонада имеет длину от 10 до 20 мкм, овоидную форму; из более широ­кой проксимальной части исходят 3—5 жгутиков, длина которых почти равна длине трихомонады. На одной стороне трихомо-нады располагается ундулирующая мембрана, представляющая собой удвоение оболочки, наполненной протоплазмой. Эта мемб­рана достигает половины дистальной части трихомонады. В перед­ней ее части располагается ядро с ядрышком и блефаро-пласт (состоящий из 4 гранул), являющийся регулятором дви­гательной активности. От этой зоны начинается осевой стер­жень — аксостиль, являющийся опорным аппаратом. Он огибает ядро, тянется к противоположному концу трихомонады и за­канчивается острием, выступающим наружу. Тело трихомонады покрыто мембраной, цитоплазма мелкозернистая. При электрон­но-микроскопическом исследовании в цитоплазме выявляются пищеварительные вакуоли, лизосомы, рибосомы, зона Гольджи. Питание трихомонад происходит путем эндоосмоса, фагоцитоза^,

292 -Щ

включающего захват микроорганизмов; предполагают и наличие ротового отверстия, способствующего поглощению микробов и питательных веществ.

Трихомонады размножаются путем деления, обладают под­вижностью (жгутики, ундулирующая мембрана); оптимальные условия развития рН среды 5,9—6,5, температура 35—37 °С. В гипо-, гипертонических и дезинфицирующих растворах, при температуре выше 40 °С, высушивании трихомонады быстро погибают. Они могут сосуществовать с гонококками, вирусом простого герпеса, хламидиями, коринебактериями и другими микробами, содержащимися в нижних отделах половых ор­ганов.

При изучении влагалищных трихомонад L. Fold и соавт. (1987) обнаружили у них специфические рецепторы эстрадиола и дигидротестостерона, причем наиболее высокий уровень рецепто­ров эстрадиола обнаружен у трихомонад, чувствительных к мет-ронидазолу. Тамоксифен, активный антиэстроген, блокировал ре­цепторы эстрогенов. Авторы полагают, что эти данные позволят использовать гормональные препараты и антигормоны в лечении трихомоноза. В эксперименте in vitro установлено, что трихо­монады заметно снижают подвижность сперматозоидов и их жиз­неспособность. Аналогично действуют трихомонады на сперму во влагалище. Это свидетельствует о снижении плодовитости мужчин и женщин, больных трихомонозом.

Б. А. Теохаров и А. А. Летучих (1982) считают, что моче­половой трихомоноз, особенно хронический, большей частью представляет собой смешанный протозойно-бактериальный про­цесс.

Заражение трихомонадами происходит половым путем. Внепо-ловое заражение возможно в исключительно редких случаях (например, во время продвижения плода через родовые пути, пораженные трихомонадами).

Учитывая половой путь передачи возбудителя, многие авторы считают мочеполовой трихомоноз венерическим заболеванием, однако это заболевание не включено в перечень венерических болезней, предусмотренных международной классификацией бо­лезней.

Инкубационный период продолжается 5—15 дней. Развитию трихомоноза способствует экстрагенитальные и гинекологические (хронический сальпингоофорит и др.) заболевания, эндокрин­ные расстройства, нарушения обмена веществ, гиповитаминоз, бактериальное загрязнение влагалища, сопровождающееся сни­жением кислотности его содержимого.

Трихомонадному кольпиту, сопутствует III и даже IV степень чистоты влагалищной флоры (II степень наблюдается редко). Трихомонады интенсивно размножаются во время и после менст­руации, что связано с изменением кислотности содержимого вла­галища в этот период.

Мочеполовой трихомоноз в большинстве случаев является

многоочаговым заболеванием. Основным местом паразитирова-ния трихомонад является слизистая оболочка влагалища, обычно поражается и эктоцервикс; однако трихомонады нередко внедря­ются в скенновы ходы, выводные протоки больших желез пред­дверия, в уретру, а также мочевой пузырь. Имеются сообщения о проникновении трихомонад в полость матки и даже маточных труб.

В области инфицированных слизистых оболочек развивается воспалительный процесс: гиперемия, отечность, экссудация, де-сквамация поврежденных эпителиальных клеток. При выражен­ном процессе могут возникнуть мелкие кровоизлияния и изъязв­ления. Возможно распространение воспалительной реакции на поверхностный слой мышечной оболочки, прилегающий к пора­женной слизистой оболочке влагалища. Развитию воспалитель­ного процесса сопутствуют образование грануляционной ткани.

Мочеполовой трихомоноз сопровождается некоторыми имму­нологическими реакциями (образование специфических антител, положительная РСК и др.), но иммунитет к данному возбудите­лю не развивается.

Клиническое течение трихомоноза характеризуется длительностью, если своевременно не проведено надлежащее лечение.

С учетом продолжительности заболевания и его симптомов различают [Летучих А. А., 1985] следующие формы генитального трихомоноза: 1) свежий трихомоноз, в котором выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) формы; 2) хроничес­кий трихомоноз, для которого характерны торпидное течение и давность заболевания более 2 мес; 3) трихомонадоносительство, характеризующееся отсутствием симптомов при наличии трихо­монад в содержимом влагалища.

При острой и подострой формах заболевания больные жалу­ются на обильные бели, зуд и жжение в области наружных поло­вых органов. Иногда отмечаются ощущения тяжести в нижних отделах живота, нарушение сна (при выраженном зуде). При поражении уретры появляются жжение и болезненность при мочеиспускании.

При исследовании с помощью зеркал обнаруживают обилие жидких, нередко пенистых, гноевидных белей, которые покрыва­ют стенки влагалища и скапливаются в заднем своде; гиперемию и отечность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки. Нередко образуется эрозия, превращающаяся за­тем в псевдоэрозию шейки матки. Эти патологические процессы возникают вследствие поражения слизистой оболочки трихомона-дами и сопутствующей патогенной микрофлорой. При кольпоско-пии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шей­ки матки обнаруживаются точечные кровоизлияния, яснее стано­вятся признаки эрозии или псевдоэрозии.

При торпидной (малосимптомной) форме жалобы на бели, зуд и другие проявления заболевания не выражены или отсутст-

вуют. Слизистая оболочка влагалища и шейка матки имеет нормальную окраску. Стертые признаки воспалительного процес­са (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии.

Хронический трихомоноз характеризуется длительностью те­чения и рецидивами заболевания. Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой гигиены, снижение эндокрин­ной функции яичников, экстрагенитальные заболевания, снижаю­щие сопротивляемость организма к инфекции. При хроническом трихомонозе больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы; признаки воспалительного процесса мало выражены, они выявляются в основном при кольпоскопии (очаговые расширения капилляров, диффузная гиперемия).

При рецидиве появляются или усиливаются симптомы, харак­терные для строго генитального трихомоноза.

Диагностика. Распознаванию трихомоноза способству­ют анамнез (уретрит у мужа, длительность заболевания, рециди­вы и др.) и данные объективного исследования. При исследова­нии учитывают изменения слизистой оболочки влагалища, шейки матки, уретры, выводных протоков больших вестибулярных же­лез и крипт. Диагноз устанавливают в результате микроскопии нативных и окрашенных препаратов. При необходимости исполь­зуют метод посева материала, взятого из влагалища или других очагов инфекции. Для исследования рекомендуется брать мате­риал из влагалища, канала шейки матки, поверхности эрозий, уретры и других возможных очагов инвазии трихомонад. За 5—7 дней до анализа больные не должны принимать противотрихомо-надные средства (не проводят и местные процедуры).* Материал берут металлической петлей или пипеткой с резиновым баллончи­ком. Живые (подвижные) трихомонады легко обнаруживаются в нативном препарате. Трихомонады выявляются и в окрашенных мазках; весьма информативно люминесцентное микроскопическое исследование.

Лечение. При лечении трихомоноза следует соблюдать следующие принципы: 1) проводят лечение одновременно боль­ной и ее мужу (половому партнеру); 2) половая жизнь в период лечения запрещается; 3) устраняют факторы, снижающие сопро­тивляемость организма (сопутствующие заболевания), гиповита­миноз и др.; 4) применяют противотрихомонадные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур.

Лечению подлежат больные при всех формах заболевания (включая трихомонадоносительство), а также больные с воспа­лительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у мужа (партнера).

Из противотрихомонадных средств наиболее эффективны мет-ронидазол (флагил, трихопол) и фасижин (тинидазол).

При свежем трихомонозе метронидазол применяют по следую­щей схеме: в первый день лечения по 0,5 г 2 раза в день, на вто-

рой день — по 0,25 г 3 раза в день, последующие 4 дня — по } 0,25 г 2 раза в день.

Фасижин (тинидазол) назначают внутрь после еды однократ­но в дозе 2000 мг (4 таблетки по 500 мг). Существует и другая методика: фасижин назначают по 150 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Приведенные методы лечения метронидазолом и фасижином
не показаны при заболеваниях нервной и кроветворной систем,
во время беременности и кормления грудью (переходят через
плаценту и в молоко), а также при заболеваниях печени. В таких
случаях применяют другие антитрихомонадные средства: трихо-
монацид и нитазол, хотя они менее эффективны. Трихомонацид
применяют внутрь (0,3 г/сут в 2—3 приема в течение 3—5 дней)
и местно (суппозиторий по 0,05 г препарата в течение 10 дней); ■
нитазол (трихоцид) применяют в виде суппозиториев (0,12 г пре­
парата), вводимых во влагалище 2 раза в день и внутрь по
1 таблетке (по 0,1 г) 3 раза в день. Рекомендуется также введе­
ние тампонов (после спринцевания), пропитанных 2,5% суспен- j
зией нитазола. I

При остром вульвовагините у девочек рекомендуются сидячие ванны из настоя ромашки или шалфея либо раствора перманга-ната калия, спринцевание (раствор настоя ромашки, шалфея, перманганата калия), смазывание вульвы нистатиновой мазью, введение во влагалище 1 глобули (свечи), содержащей антитри­хомонадные и антибактериальные средства: осарсол, борная кис­лота, глюкоза по 0,25 г (1—2 раза в неделю).

После стихания воспалительного процесса, а также при тор-пидной форме заболевания рекомендуется применение порошко­образной смеси осарсола, борной кислоты и глюкозы в равных долях по 0,25 г (1 раз в 5—6 дней). Осарсол, содержащий около 27 % мышьяка, весьма осторожно применяют во время беремен­ности в связи с разрыхлением слизистой оболочки влагалища и повышением ее резорбционной способности. При уретрите при­меняют инстилляцию в мочеиспускательный канал 1—2% раст­вора протаргола (через 1—2 дня) или 30% раствора альбуцида. При поражении скенновых крипт применяют инстилляцию 1 % ляписа, при инвазии трихомонад в выводные протоки большой вестибулярной железы производят промывание раствором осар­сола.

Контроль излеченности осуществляется в течение 2—3 мен­струальных циклов. При отсутствии трихомонад в материале (из разных очагов) после окончания менструации лечение следу­ет считать успешным.

У некоторых женщин бели и другие симптомы продолжаются после исчезновения трихомонад. В таких случаях проводят лече­ние, рекомендуемое для терапии неспецифического кольпита.

После окончания курса лечения женщины должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением.

Профилактика состоит в соблюдении мер общественной и лич-

296 J

ной гигиены, диспансеризации. Большое значение имеет разъяс­нительная работа.

Цервицит (эндоцервицит). Эндоцервициту часто сопутствуют псевдоэрозии шейки, эктропион, кольпит, эндометрит, сальпингит и другие заболевания половой системы. При этом эндоцервицит может предшествовать указанным воспалительным заболевани­ям, возникнуть одновременно или после поражения других отде­лов половой системы.

Возбудителями воспаления эндоцервикса могут быть гонокок­ки, стафилококки, стрептококки, кишечная флора, хламидии и др.; в канал шейки могут проникнуть простейшие (трихомонады), вирусы, грибы (кандидоз) микоплазмы. Проникновению ми­кробов способствуют травмы шейки во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки. Следует отметить, что хламидии поселяются на слизистой оболочке шейки матки без предшествующего ее повреждения. Воспалительная реакция в эндоцервиксе проявляется неодинаково — в зависимости от ха­рактера возбудителя и реактивности организма женщины. Иногда эндоцервицит протекает в стертой форме с самого начала заболе­вания. Отчетливые клинические признаки присущи эндоцервици­ту гонорейной этиологии и менее заметны при хламидиозе. Эндо­цервицит, не выявленный или не излеченный в острой стадии, переходит в длительный хронический процесс.

Длительность течения связана с проникновением микробов-возбудителей в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболочки, где они менее доступны для действия местных лечеб­ных процедур; имеет значение реинфекция, а также одновремен­ное существование других заболеваний половых органов, ослаб­ляющих защитные силы организма.

При эндоцервиците наблюдаются гиперемия слизистой обо­лочки и ее отечность, особенно выраженные в острой стадии заболевания, нередко происходят слущивание поверхностного эпителия в ряде участков слизистой, образование инфильтратов в подэпителиальном слое и строме. Инфильтраты состоят из сег­ментированных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических кле­ток. Иногда образуются перигландулярные абсцессы. В хрони­ческой стадии гиперемии отечность и другие признаки воспали­тельной реакции выражены значительно слабее, происходит реге­нерация участков слизистой оболочки в местах отторжения по­кровного эпителия. При регенерации может произойти метапла­зия эпителия, частичное замещение цилиндрического плоским.

При остром эндоцервиците больные жалуются на слизистые или гнойные выделения из влагалища, редко бывают тупые боли внизу живота. Наличие других жалоб обычно связано с сопутст­вующими заболеваниями (уретрит, эндометрит, сальпингоофорит и др.).

При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии выявляется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикаль-ного канала (незначительное выпячивание гиперемированной,

отечной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные вы­деления, иногда эрозированная поверхность. В хронической ста­дии процесса выделения бывают мутно-слизистыми (примесь лейкоцитов) или слизисто-гноевидными, часто наблюдается псев­доэрозия.

Хронический эндоцервицит в ряде случаев является причиной возникновения цервицита. Воспалительная реакция распростра­няется на подлежащие соединительнотканные и мышечные эле­менты, где возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических процессов и дистрофических изменений. Про­исходит уплотнение и гипертрофия шейки, чему способствуют мел­кие кисты, образующиеся в процессе заживления псевдоэрозий, сопутствующих хроническому эндоцервициту и цервициту. Возникновению цервицита способствует поражение эндоцервикса при кольпите, особенно длительно существующем или рециди­вирующем. Воспаление эктоцервикса наблюдается при хламидио-зе, трихомонозе, кандидозе и кольпитах, вызванных стафилокок­ками и другими микроорганизмами.

Диагностика. Распознавание эндоцервицита и цервици­та не представляет затруднений. При осмотре шейки матки при помощи зеркал определяются гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, патологические выделения (мутные слизистые, гнойные), наличие сопутствующей эрозии или псевдоэрозии. При хроническом эндоцервиците и цервиците шейка матки утолщена и уплотнена.

При кольпоскопии определяется диффузная гиперемия, нали­чие сосудистых петель, иногда с очаговым их расположением, отечность слизистой оболочки, особенно вокруг цервикального канала. Кольпоскопия позволяет изучить характер сопутствую­щих патологических процессов (эрозия, псевдоэрозия и др.). При цитологическом исследовании мазков определяются отторга­ющиеся клетки цилиндрического и многослойного плоского эпи­телия обычно без признаков атипии.

При установлении диагноза определяют также характер воз­будителя, что имеет значение для выбора метода лечения. Обяза­тельно применяют методы выявления гонококков, хламидий и других возбудителей неспецифического воспалительного про­цесса.

Лечение. В острой стадии проводят этиотропную терапию (в основном антибактериальную); местные процедуры противопо­казаны (риск восходящей инфекции). Антибактериальные препа­раты выбирают в соответствии с чувствительностью к ним возбу­дителя эндоцервицита.

Местное лечение проводят после стихания симптомов острого процесса; средства и методы местной терапии должны соответ­ствовать характеру возбудителя (см. «Гонорея», «Хламидиоз», «Трихомоноз»). В хронической стадии применимы физиотерапев­тические процедуры, особенно при сочетании эндоцервицита и/или цервицита с псевдоэрозией, эктропионом (см. «Эрозии и

псевдоэрозии»). При затянувшемся процессе и безуспешности консервативных методов применяют диатермокоагуляцию, крио­терапию, лазертерапию обычно попутно с лечением псевдоэрозии. После отторжения некротизированной слизистой оболочки проис­ходит регенерация за счет неповрежденных клеток (донные участки крипт) цилиндрического эпителия при участии резервных клеток.

Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки и ее физиологических функций содействуют устранение эктропиона, одновременное лечение кольпита, сальпингоофорита и других воспалительных заболеваний, а также нарушений функции яич­ников.