|
Читайте также: |
Розрізняють певні форми алкогольного ураження печінки: адаптивну гепатомегалію, алкогольна жирова інфільтрація печінки (стеатоз), алкогольний фіброз печінки, алкогольний гострий гепатит, хронічний алкогольний гепатит, алкогольний цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома алкогольного генезу – по суті є фазами захворювання.
Алкогольна адаптивна гепатомегалія. Суб’єктивні прояви відсутні або мінімальні, можливе незначне збільшення печінки. Функціональні проби печінки не змінені. В крові підвещена активність ГГТП. Морфологічно: гіперплазія ендоплазматичного ретикулуму. Зміни в печінці зворотні.
Алкогольний стеатоз. Абдомінально-больовий синдром, диспепсія, астенічний синдром, гепатомегалія.
Функціональні проби печінки змінені мало: помірне підвищення рівня АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, білірубіну, жовчних кислот, ліпопротеїдів.
УЗД: печінка збільшена, структура однорідна підвищеної ехогенності.
При морфологiчному дослiдженнi виявляється не лише накопичення в цитоплазмi гепатоцитiв великих крапель нейтрального жиру, але i гiперфункцiя ферментних систем (АДГ, каталаза i мiкросомальна етанолоксидантна система), що метаболiзують етанол, а також затримка в печiнцi деяких транспортних бiлкiв, які нею синтезуються.
Зміни в печінці зворотні.
Алкогольний фіброз печінки. Абдомінально-больовий, диспептичний, астенічний синдроми, незначна або помірна гепатомегалія.
Функціональні проби печінки не змінені або змінені мало: помірне підвищення рівня АЛТ, АСТ, ГГТП.
Підвищення в крові проліну і оксипроліну (маркерів інтенсивного фіброзоутворення), підвищення екскреції з сечею оксипроліну.
Морфологічно: поєднання центролобулярного перивенулярного фіброзу з жировою дистрофією печінки. У пізнішій фазі з’являється пери целюлярний фіброз. Алкогольний фіброз печінки може розглядатися як перед стадія цирозу печінки. На вiдмiну вiд цирозу при фiброзi часткова архiтектонiка печiнки зберiгається.
Гострий алкогольний гепатит розвивається у хворих на хронiчний алкоголiзм на тлі стеатогепатиту, алкогольного фiброзу, хронічного гепатиту, цирозу печінки звичайно пiсля вживання алкоголю в особливо високих дозах.
Продромальний перiод при ГАГ вiдсутнiй. Клінічними проявами є жовтяниця, лихоманка, симптоми алкогольної абстиненції (тремтіння, пітливість, збудження). Часто спостерігаються нудота, блювання, біль у верхній половині живота. Більшість хворих неадекватна — перебуває в ейфоричному або, навпаки, пригніченому стані. Як правило, спостерігаються явища гепатоцелюлярної недостатності. Печінка збільшена, при пальпації м'якувата, але більш щільна, ніж при інших гострих гепатитах. Для гострого гепатиту тяжкого ступеня характерна наявність енцефалопатії, жовтяниці (білірубін до 100 мкмоль/л), набряково-асцитичного та геморагічного синдромів.
Функціональні проби печінки: підвищення активності амінотрансфераз у 2–3 рази, ГГТП — більше ніж у 3–5 разів вище за норму, нерідко наявність гіперхолестеринемії та β-ліпопротеїдемії, зростання рівня сечової кислоти в сироватці крові. Характерний розвиток лейкоцитозу, нейтрофiльозу, анемiї, гiперхолестеринемiї, високої гiпербiлiрубiнемiї при незначнiй гiпертрансфераземiї.
Незалежно вiд попереднього ураження печiнки гострий алкогольний гепатит має певнi гiстологiчнi прояви: некроз гепатоцитiв, запальна iнфiльтрацiя портальних трактів, переважно полiнуклеарними лейкоцитами, наявнiсть в гепатоцитах алкогольного гіалiну.
Хронічний алкогольний гепатит має малосимптомний перебіг i характеризується помiрно вираженою гепатомегалiєю, помірним підвищенням АЛТ, АСТ, ГГТП, білірубіну, відсутністю ознак портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Окрім цього властиві ознаки хронічної алкогольної інтоксикації: тремор, полінейропатія, м’язова атрофія, гіпергідроз, гінекомастія, контрактура Дюпюїтрена, гіперемія обличчя з розширенням сітки шкірних капілярів, пальмарна ерітема, телеангіоектазії.
Гістологічно: запальні зміни різного ступеню вираженості – від помірної інфільтрації до мостовидних і мультилобулярних некрозів, поєднання ознак запалення з фіброзом, утворення перивенулярного алкогольного гіаліну (тілець Меллорі).
Алкогольний цироз печінки характеризується гепато- i спленомегалiєю, гепатоцелюлярною недостатністю i портальною гіпертензією, вираженими ознаками білкової і вітамінної недостатності.
На користь алкогольної етіології цирозу печінки вказують такі дані:
1) довготривале вживання алкоголю;
2) вік пацієнтів понад 40 років;
3) псевдокушингоїдний і псевдогіпертиреоїдний статус хворих, своєрідна ейфорична манера поведінки, збільшення навколовушних залоз, телеангіоектазії, особливо в зоні декольте;
4) позапечінкові прояви алкоголізму (периферичні неврити, міопатії, атрофія м'язів, енцефалопатія, кардіоміопатія, панкреатит, ерозивний гастрит, рецидивуюча пневмонія);
5) нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, зростання ШОЕ, рівня IgA, значна активність ГГТП;
6) морфологічні критерії: центролобулярне скупчення гіаліну (тільця Меллорі), нейтрофільна реакція навколо гепатоцитів, великокраплинне ожиріння гепатоцитів, відносне збереження портальних трактів, перицелюлярний фіброз (гістологічний малюнок відповідає мікронодулярному цирозу).
Гепатоцелююлярна карцинома формується у 4-15 % хворих на алкогольний цироз печінки. Характерних клінічних ознак не має: слабкість, виснаження, важкість і біль у правому підребір’ї, анорексія. Печінка збільшена, дерев’янистої щільності, жовтяниця, асцит, портальна гіпертензія, лихоманка. В крові: підвищення ГГТП, ЛФ, лейкоцитів, ШОЕ, альфа-фетопротеїну. Діагноз підтверджується даними УЗД, комп’ютерної томографії.
Лікування АХП залежить від клінічної форми хвороби, але головною умовою є відмова від прийому алкоголю.
При алкогольній адаптивній гепатомегалії повна відмова від алкоголю повністю відновлює структури печінки. Необхідності в медикаментозній корекції не має.
При алкогольному жировому гепатозі хворі потребують повноцінного харчування з достатнім вмістом білка, підвищеною кількістю ненасичених жирних кислот, мікроелементів і обмеженим вмістом жирів тваринного походження. Показані кокарбоксилаза, вітаміни В6, В12, фолієва й ліпоєва кислота, рутин, аскорбінова кислота, вітамін Е. Для відновлення структур гепатоцитів призначають ессенціальні фосфоліпіди (ессенціале,енерлів) протягом 2-3 місяців, мембраностабілізуючі препарати, які гальмують перекисне окислення ліпідів (фебіхол, карсил) протягом 2-3 місяців. Для поліпшення жирового обміну доцільне призначення цитраргініну протягом 3 тижнів.
В лікуванні хронічного алкогольного гепатиту крім дієти, есенціальних фосфоліпідів, рослинних гепатопротекторів, використовують дезінтоксикаційну терапію: розчин глюкози 5% з вітамінами та електролітами, глутаргін, реосорбілакт, розчин Рінгера препарати лактулози.. При виражених втраті апетиту й відсутності печінкової енцефалопатії вводять амінокислотні суміші травазолу, альвезину в поєднанні з полівітамінами. За холестатичної форми алкогольного гепатиту призначають урсодезоксихолєву кислоту
Лікування гострого алкогольного гепатиту включає заходи, що збігаються з такими при загостренні хронічного алкогольного гепатиту. Додатково з перших годин призначають преднізолон. Новим напрямком у лікуванні є застосування препаратів з антицитокіновими властивостями — химерних антитіл до TNF-α (інфліксимаб), який вводиться у дозі 5 мг/кг одноразово. Доведена перевага комбінації інфліксимабу з преднізолоном над монотерапією преднізолоном. За умов резистентності до стандартних методів терапії препаратом вибору є етанерсепт — димер позаклітинної частки TNF-α 75 р, кон'югований з Fс-фрагментом людського ІgG1, що блокує розчинний TNF-α. Ефективним інгібітором продукції TNF- a є пентоксифілін, який знижує летальність серед хворих на гострий алкогольний гепатит тяжкого ступеня. Антибактеріальні засоби застосовуються з метою профілактики та лікування інфекційних ускладнень, зменшення ступеня ендотоксемії. Препаратом вибору є цефалоспорини ІІ та ІІІ покоління, амоксицилін/клавунат, а для пригнічення синтезу ендотоксину застосовують комбінацію пероральних фторхінолонів ІІІ–ІV покоління і метронідазолу. Призначають дезінтоксикаційну терапію. Після закінчення курсу інтенсивної терапії призначають адеметіонін по 400–800 мг внутрішньовенно крапельно з подальшим переходом на пероральний прийом препарату в дозі 800–1200 мг/добу терміном до 1,5–3 місяців.
Базисна терапія АХП на стадії цирозу печінки включає:
- профілактику кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу шляхом застосування неселективних β-адреноблокаторів або пролонгованих нітратів, а також їх комбінації;
- лікування набряково-асцитичного синдрому (низькосольова дієта, антагоністи альдостерону (100–400 мг/добу) у комбінації з петльовими діуретиками — фуросемідом (40–160 мг/добу), інфузії альбуміну;
- нормалізація трофологічного статусу: збалансована дієта, спеціальні амінокислотні суміші для ентерального та парентерального харчування;
- вплив на патогенетичні ланки прогресування АХП (гепатопротектори, інгібітори прозапальних цитокінів, дезінтоксикаційна терапія).
У подальшому на тлі базисної терапії проводиться симптоматичне лікування, у тому числі з приводу ускладнень цирозу печінки (енцефалопатія, портальна гіпертензія, асцит тощо).
Після закінчення основного курсу лікування рекомендовано приймати ессенціальні фосфоліпіди по 1,8 г/добу або адеметіонін по 800–1200 мг/добу впродовж 3–6 місяців.
З метою корекції диспептичних явищ застосовують панкреатин 10 000 ОД по 1 т 3–4 рази на день під час прийому їжі.
Матеріали для самоконтролю:
1. Хворий К., 43 років більше 5 років лікується у зв’язку з хронічним гепатитом. Під час останньої гостіталізації проведена біопсія печінки. Гістологічно спостерігається балонна дистрофія та некроз гепатоцитів, зустрічаються тільця Меллорі, лейкоцитарна інфільтрація, перицелюлярний фіброз. Який діагноз є найбільш вірогідний в данному випадку?
A. Вірусний гепатит С
B. Вірусний гепатит В
C. Алкогольна хвороба печінки
D. Криптогенний гепатит
E. Медикаментозний гепатит
2. Хворому поставлено діагноз: хронічний гепатит В в стадії інтеграції. Які маркери будуть мати місце в сиворотці хворого в данній стадії захворювання?
A. ДНК HBV
B. HBe Ag
C. Антитіла до HBe Ag
D. HBs Ag, анті Нве
E. Вірусна ДНК- полімераза
3. Хвора П., 20 р. Звернулась до лікаря зі скаргами на: лихоманку, біль в ділянці серця, виражену загальну слабкість, втомлюваність, біль в суглобах, появу висипки на шкірі, біль і відчуття важкості в правому підребер’ї. Скарги з’явились після повернення з відпочинку. Об’єктивно: шкіра незначно жовтушна, геморагічна екзантема, «метелик» на обличчі. Імунологічний аналіз крові: зниження кількості Т-супресорів, вовчакові клітини, високі титри антинуклеарних антитіл, антитіла до гладкої мускулатури. Поставте діагноз.
A. Аутоімунний гепатит, тип 2
B. Системний червоний вівчак
C. Ревматизм
D. Аутоімунний гепатит, тип 1
E. Ревматоїдний артрит
4.Хворий С. 33 років, який страждає на алкогольну хворобу, поступив в лікарню без свідомості. При огляді виявлено істеричність склер, збільшення печінки на 10 см, селезінка не пальпується. В аналізі крові: загальний білірубін 56,6 мкмоль/л, ЛФ 34 ОД, АлТ 6,7 ммоль/л. ваш попередній діагноз?
А. Хронічний криптогенний гепатит
B. Хронічний алкогольний гепатит
C. Гемолітична жовтяниця
D. Біліарний цироз печінки
E. Гострий вірусний гепатит
ЛІТЕРАТУРА.
Основна:
1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.
2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.
3. Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.
Додаткова:
1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.
2. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. Проф. О.Я.Бабака, Н.В.Харченко // «Справочник врача Гастроентеролог». – 2-ое изд., перераб. и дополнен. – К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 308 с. – (Серия «Бібліотека «Здоров’я України»)
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – 768 с.
4. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьев Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. – СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2005. – 864 с.: ил.
5. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення (Навчальний посібник). 2-е вид., перероб. і доп. – Київ: Мед книга, 2007. – 296с.
Методичні вказівки склав: доцент кафедри, к.мед.н. Третяк Н.Г.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 68 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |