Читайте также:
|
Диуретики показаны пациентам с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы задержки жидкости в организме. При начальных стадиях ХСН диуретики применять не следует. При умеренной ХСН и сохраненной функции почек препаратами выбора являются тиазидные диуретики. В случае декомпенсации ХСН назначаются петлевые диуретики. Несмотря на _^ позитивное в целом клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца диуретики обладают двумя основными негативными свойствами: (1) способностью к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (кроме спиронолактона) и (2) развитию электролитных нарушений, которые могут приводить к нарушению сердечного ритма. В связи с этим при назначении диуретиков пациентам с ХСН следует придерживаться следующих принципов:
- назначение слабейшего из эффективных у данного пациента диуретика;
- назначение минимальных доз, позволяющих добиться положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно +800 +1000 мл /сут, для поддерживающей - не более +200 мл, под контролем массы тела);
- сочетание калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков;
- применение петлевых и тиазидных диуретиков в комбинации с ингибиторами АПФ.
В активной фазе лечения ХСН необходимо создать форсированный диурез, причем масса тела должна снижаться на 0,75-1 кг в день. Терапия начинается с малых доз диуретиков, которые ^ увеличиваются до достижения требуемого эффекта. В поддерживающей фазе лечения ХСН основным является ежедневное применение адекватных препаратов в дозах, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела пациента. Прерывистое назначение «ударных» доз диуретиков (1 раз в несколько дней) как правило плохо переносится пациентами и чревато развитием нежелательных лекарственных реакций.
После 2 недель лечения ХСН тиазидными или петлевыми диуретиками может развиваться метаболический алкалоз, что приводит к ослаблению диуретического эффекта. В этом случае патогенетически обосновано дополнительное назначение ингибиторов карбоангидразы, оказывающих самостоятельное диуретическое действие и восстанавливающих эффект более мощных диуретиков за счет влияния на КОС. При тяжелой ХСН и в случае развития рефрактерного отечного синдрома целесообразно тройное сочетание диуретиков: петлевой + тиазидный (предпочтителен метолазон) + спиронолактон (в высоких дозах -150-300 мг/сут).
Учитывая способность спиронолактона влиять на альдостероновые рецепторы миокарда и эндотелия сосудов, предупреждая ремоделирование миокарда и, тем самым, улучшая прогноз у пациентов с ХСН, возможно длительное сочетанное применение его с ингибиторами АПФ для
более полной нейрогуморальной блокады. В этом случае спиронолактон назначается в малых дозах - 25-50 мг/сут. Обязательным условием такой терапии является тщательный контроль уровня калия плазмы крови.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 66 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |