Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I. Купирование боли.

Симптом боли, в основном, формируется двумя механизмами:

1) повышением внутрипротокового давления («белковые пробки» мелких протоков при алкогольном панкреатите или повышение давления в общем протоке при «билиарном» панкреатите);

2) воспалительным повреждением окончаний нервов ПЖ вследствие разрыва или отека ее ткани.

А. Боль может быть купирована мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека или воспалительной инфильтрации паренхимы. Это достигается путем создания функционального покоя ПЖ следующими мероприятиями:

первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание;

при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;

октреотид 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (на сегодняшний день это является основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как октреотид непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина). Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа больных очень чувствительных к октреотиду, и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием живота и послаблением стула. Этот симптомокомплекс купируется введением ферментных препаратов и отказом от введения октреотида или уменьшением его дозы;

при отсутствии октреотида – внутривенно вводится ранитидин 150 мг каждые 8 ч или фамотидин внутривенно струйно 40–80 мг, каждые 8 ч;

создание функционального покоя ПЖ может быть достигнуто также путем назначения высоких доз панкреатических ферментов в сочетании с антисекреторными препаратами (для защиты ферментов от разрушения HCl желудочного сока). Согласно классическим представлениям для купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты. Тем не менее современные исследования показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме, назначенные в той же дозе оказывают более выраженный эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин), постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если суточная доза 10–12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.

Таблетированные препараты, содержащие ферменты ПЖ

Панкреатин – таб. 0,5. Содержит 12500 ЕД амилазы и протеазы, 100 ЕД липазы.

Мезим-форте – драже. Содержит 140 мг панкреатина, 4200 ЕД протеазы.

Ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, энзистал, дигестал и др.) в лечении панкреатитов не применяются.

Капсулированные микрогранулированные препараты, содержащие ферменты ПЖ

Креон – капсулы. Содержат 300 мг панкреатина в устойчивых к HCl гранулах. В 1 капсуле содержится 10000 ЕД липазы, 10000 МЕ амилазы, 650 МЕ протеазы.

Панцитрат – капсулы. Близок по составу и форме выпуска к креону, однако содержит 20000 ЕД липазы.

Б. Значительной проблемой в лечении боли при хроническом панкреатите являются спастические расстройства, связанные с дисфункцией сфинктера Одди, прежде всего с его гипертонусом. Для устранения гипертонуса сфинктера Одди применяются следующие препараты.

1. Парентерально вводится 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина.

2. При тяжелых болевых приступах как эффективные препараты показал себя глицерил-тринитрат нитроглицерин, возможно, за счет увеличения концентрации цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках сфинктера Одди (таб. 0,5 мг под язык).

3. Бутилскополамин-бромид (бускопан) тормозит фазные сокращения при внутривенном введении, не влияя на уровень базального давления, и показан как при острых болевых приступах панкреатита (в виде внутримышечных инъекций), так и как поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев при стойком болевом синдроме (в виде таблеток или свечей).

4. Дротаверин хлорид (но-шпа), аналог папаверина, приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. Дротаверин обладает профилактическим действием у части больных, примерно в половине случаев пероральный прием дротаверина облегчает боль и снижает выраженность гиперамилаземии.

5. Другим миотропным спазмолитиком, который в последние годы с большим успехом весьма эффективно используется при лечении хронического панкреатита является мебеверин. Этот препарат снижает тонус панкреатического и желчных сфинктеров, и уменьшает сократительную активность желчного пузыря. Важным преимуществом этого препарата по сравнению с другими спазмолитическими средствами является отсутствие угнетающего влияния на нормальную перистальтику кишечника.

6. Облегчает спазмы при дискинезии сфинктера Одди и пинаверин бромид, новый блокатор кальциевых каналов.

7. Релаксирующим действием на сфинктера Одди обладают некоторые психотропные препараты. Так, некоторые исследователи рекомендуют использовать для лечения гипертонус сфинктера Одди хлорпромазин, антагонист кальмодулина, который оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы.

В. Определенное место в лечении панкреатита должны занимать анальгетические препараты.

Не секрет, что многие пациенты с интенсивными, постояными болями используют в качестве анальгетика алкоголь, что сводит на нет все усилия врачей.

1. Весьма перспективным является использование в комплексной терапии панкреатита НПВС и парацетамола. Нередко парацетамол назначают в сочетании с кодеином и кофеином, которые потенцируют его противоболевое действие. Значительным преимуществом парацетамола перед НПВС является более высокая безопасность его использования: парацетамол не повышает риск развития язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечений, не снижает клубочковую фильтрацию в почках, не повышает артериальное давление, не оказывает влияния на репродуктивную функцию. Тем не менее описаны случаи гепатотоксичности парацетамола, прежде всего у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

2. Из более мощных анальгетиков часто используют трамадол, однако достаточно эффективными оказываются лишь высокие дозы (800 мг/день и более).

Г. Большое значение при купировании боли может иметь вспомогательная терапия, к которой прежде всего можно отнести трициклические антидепрессанты. Эти препараты помимо лечения сопутствующей депрессии оказывают прямой анальгетический эффект и потенцируют действие анальгетиков (по крайней мере это было показано для опиатов).

II. С целью уменьшения явлений интоксикации назначают:

внутривенно полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5–10% раствор глюкозы 500 мл/сут. с адекватным количеством инсулина.

III. После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения назначают:

дробное питание с ограничением животного жира;

полиферментные препараты: креон 1–2 капсулы или панцитрат 1–2 капсулы 3 раза в сутки. Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой, что является основным на протяжении значительного отрезка времени;

постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом на прием блокаторов желудочной секреции в лечебной дозе, терапия которыми по существу остается основной (базисной).

IV. Основным лечебным мероприятием периода стабилизации “клинической ситуации”, обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что реально достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной, так как ацидификация двенадцатиперстной кишки ведет к повышению синтеза холецистокинина и секретина, являющимися естественными стимуляторами активности ПЖ. В практике лечения больных с ХП используются все группы блокаторов секреции. Максимальный эффект достигается при максимальной блокаде желудочной секреции. Это становится возможным при использовании блокаторов протоновой помпы:

омепрозол, таб. 0,02; 0,03, назначают в дозе 40-60 мг в сутки;

ланзопрозол, таб. 0,03, назначают 60 мг в сутки.

Возможно применение блокаторов Н₂- рецепторов гистамина, однако они менее эффективны:

ранитидин, таб. 0,15, назначают в дозе 300 мг в сутки;

фамотидин, таб. 0,02; 0,04, назначают 40 мг в сутки.

Назначение антисекреторных препаратов должно сочетаться с применением ферментных препаратов ПЖ. Это является одновременно и способом лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ.