Читайте также:
|
Механизм повреждения надколенника может быть прямым (падение на колено или удар по надколеннику), непрямым (резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы) или смешанным. Прямой удар без сокращения четырехглавой мышцы чаще всего приводит к формированию оскольчатого перелома без значительного смещения костных фрагментов, так как полного разрыва апоневротического растяжения и боковых поддерживающих связок не происходит. Если прямой удар по надколеннику не приводит к перелому, то вследствие резкого удара суставной поверхности надколенника о бедренный компонент сустава повреждается суставной хрящ (отрыв фрагментов, глубокие трещины хрящевой поверхности до кости, развитие посттравматических некротических изменений), что чаще всего не бывает своевременно диагностировано.
Классификация. Переломы: по характеру перелома (рис.8) - поперечный (80%)
- продольный
- оскольчатый
- отрывной.
По локализации - верхний полюс, тело, нижний полюс.
Вывих – боковой - наружный, внутренний
- торсионный – кнаружи, кнутри, передний,
- вертикальный.
Диагностика переломов надколенника обычно не представляет большой трудности и основывается на следующих клинических признаках:
· боль, деформация, отек, сглаженность контуров коленного сустава, гемартроз (при диастазе между отломками герметичность сустава нарушается, и выбухание верхнего заворота может быть не выражено), в пунктате – кровь с примесью капелек жира;
· вынужденное положение разгибания в коленном суставе, попытки активного и пассивного сгибания вызывают резкую боль;
· невозможность поднять выпрямленную ногу или разогнуть согнутую ногу (при полном разрушении поддерживающего связочного аппарата, т.е. при переломах со смещением отломков);
· пальпаторно (а иногда и визуально) определяющиеся под кожей фрагменты надколенника при переломах со смещением (достоверный признак!); диастаз между отломками вследствие тяги четырехглавой мышцы и смещения верхнего полюса надколенника может достигать 2 –8 см (при целости боковых поддерживающих связок диастаз между отломками не превышает 3 – 5 мм).
Многие пациенты при переломе надколенника в состоянии ходить, опираясь на травмированную ногу, ощущая при этом боль, чувство неустойчивости при опоре.
Радиологическая диагностика. Для верификации диагноза обычно достаточно рентгенограмм, выполненных в двух стандартных проекциях. На стабильность разгибательного комплекса указывает отсутствие нарастания диастаза между отломками надколенника при сгибании в коленном суставе до 90°, однако при выполнении такого исследования возможно дополнительное повреждение поддерживающих структур. При подозрении на продольный (вертикальный) перелом иногда дополнительно выполняют рентгенограмму в аксиальной проекции. Трансхондральные повреждения (точнее, их последствия) в большинстве случаев выявляются уже в отдаленном периоде в виде свободных внутрисуставных хрящевых тел, хондромаляции суставной поверхности надколенника, пателло-феморального артроза. Выявить в остром периоде трансхондральное повреждение можно, как правило, лишь с помощью артроскопии.
Догоспитальная помощь. Пострадавшему накладывают транспортные шины в положении разгибания в коленном суставе с фиксацией стопы и направляют в травматологический стационар.
Лечение. Выбор лечебной тактики зависит от двух основных моментов: степени повреждения разгибательного аппарата голени (он должен быть обязательно восстановлен) и смещения в области суставной поверхности надколенника (сохраняющаяся ступенеобразная деформация, даже при плотном сопоставлении и сращении костных отломков в дальнейшем приведет к прогрессированию посттравматического пателло-феморального артроза, болевому синдрому, ограничению подвижности).
Консервативное лечение показано при продольных (вертикальных) а также поперечных или оскольчатых переломах надколенника без повреждения разгибательного аппарата коленного сустава (т. е. с диастазом костных отломков не более чем на 2 – 3 мм) и без деформации суставной поверхности надколенника.
При консервативном лечении выполняют пункцию коленного сустава (удаление крови, введение в сустав 20,0 мл 2 % раствора новокаина с целью обезболивания), накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава на 1 мес в положении небольшого (на 5°) сгибания в коленном суставе. Обязательно выполняют рентгеновский контроль после наложения гипсовой повязки. На 3-й сутки разрешают напряжение мышц бедра и движения в тазобедренном суставе, на 4 –5-е – ходьбу с помощью костылей. Через 3 нед можно разрешить дозированную нагрузку на ногу при ходьбе на костылях. После снятия гипсовой иммобилизации – лечебная гимнастика (укрепление мышц, разработка движений в суставе), массаж. Трудоспособность восстанавливается через 6 – 8 нед после травмы.
Оперативное лечение показано при повреждении поддерживающих связок надколенника (диастаз между отломками надколенника больше 3–5 мм). Главной целью операции является не только остеосинтез, но и восстановление сухожильно-связочного аппарата.
При переломе надколенника со смещением операция выполняется в экстренном порядке.
В отдельных случаях (многооскольчатые раздробленные переломы), когда приходится удалить фрагмент или даже весь надколенник, поддерживающий аппарат должен быть обязательно восстановлен. При резекции фрагмента надколенника сухожилие фиксируют к оставшемуся фрагменту трансоссальным швом.
Методом выбора при остеосинтезе надколенника является фиксация спицами и стягивающей проволочной петлей по методу Вебера (рис. 9), что позволяет начать ранние (через несколько дней) движения в оперированном суставе.
В последнее время в дополнение к традиционному остеосинтезу по Веберу врачи травматологи стали накладывать «блокирующую» петлю, которая проходит через центральный отломок и бугристость большеберцовой кости. Целью данного усовершенствования в том, что теперь вся нагрузка во время сгибание в коленном суставе при занятии ЛФК приходится на «блокирующую» петлю, в то время как «разгруженный» перелом может спокойно срастаться.
Фиксация перелома надколенника полукисетными лавсановыми швами или проволокой менее стабильна, а, значит, и менее предпочтительна, так как требует внешней иммобилизации в течение 6 нед. Этот вариант фиксации применяют лишь при невозможности в случаях многофрагментарных переломов проведения опорных направляющих спиц.
При всех методиках остеосинтеза надколенника восстановление поддерживающих связок надколенника является обязательным.
При застарелых (свыше 1,5 – 2 мес) переломах надколенника со смещением основной проблемой становится низведение склерозированной четырехглавой мышцы с костным фрагментом надколенника или без него. Для этого иногда приходится выполнять миотомию с удлинением мышцы. Разорванные связки сшивают узловыми швами.
Осложнения. Недостаточная фиксация отломков надколенника на операции может привести к вторичному смещению, неточная репозиция – к дисконгруэнтности суставных поверхностей и развитию пателло-феморального артроза. Крайне важен реабилитационный период, так как неоправданно длительная иммобилизация коленного сустава приводит к стойким контрактурам, а недостаточная – к вторичным смещениям.
Дата добавления: 2014-12-23; просмотров: 150 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
|