Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Клиника ревматоидного артрита

При изучении жалоб больного особое внимание обращается на:

1) боли в суставах, их характер (ноющие, грыэуцие), интенсив­ность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность (периодиче­ские, постоянные), связь с движением;

2) утреннюю скованность в суставах, ее продолжительность;

3) внешний вид суставов (отечность, краснота, деформации);

4) стойкое ограничение подвижности суставов;

При осмотре больного РА обращается внимание на изменение конфигурации сустава в виде припухлости, дефигурации, деформации.

Припухлость - равномерное увеличение суставов в объеме, сглаживание их контуров. Это связано с выпотом в полость сустава и отеком периартикулярных тканей.

Дефигурация - неравномерное увеличение формы сустава. Сустав имеет неправильную форму вследствие сочетания экссудации и пролиферативных явлений.

Деформация - грубое нарушение формы сустава за счет костных изменений (подвывихи, контрактуры, анкилозы).

У больного РА можно также отметить наличие гиперемии кожи над воспаленными суставами, атрофию прилежащих мышц, подвывихи. При подвывихах в проксимальных межфаланговых суставах кисть име­ет вид "лебединой шеи", при подвывихах в пястно-фаланговых суста­вах - ''ласты моржа".

При пальпации можно обнаружить: повышение кожной температуры над поверхностью суставов; болезненность пораженных суставов; симптом "бокового сжатия"; атрофию мышц и уплотнение кожи; подкожные образования в области суставов чаще локтевых, так назы­ваемые ревматоидные узелки; симптом баллотирования надколенника для определения наличия жидкости в коленном суставе.

Для выявления слабого выпота в суставе применяется "признак выпячивания". Коленный сустав должен быть полностью разогнут, а мышцы расслаблены. Врач одной рукой надавливает на сустав с медиальной стороны, по направлению к головному концу, выгоняя сино­виальную жидкость из этого участка. Другой рукой он надавливает с латеральной стороны на уровне середины надколенника. Даже при наличия неболывого количества жидкости вскоре появляется выпя­чивание с медиальной стороны между надколенником и бедром. При вальвации определяется крепитация в суставах. Она возникает, когда деформированные суставные поверхности трутся одна о дру­гую при активном движении. После проведения пальпации исследу­ются активные и пассивные движения в суставах, подвижность в различных отделах позвоночника. Проводят определение силы мышц с помощью динамометра.

После тщательного исследования суставов подробно исследуется состояние внутренних органов для исключения или подтверждения висцеральных поражений. Для подтверждения активности суставно­го синдрома при РА применяют следующие дополнительные исследо­вания: общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), биохими­ческие исследования (С-РБ, сиаловые кислоты, белковые фракции, дерматоловая проба), определение РФ (это антитело к собственному глобулину больного, измененному при этом заболевании, т.е. ауто-антигену), исследование синовиальной жидкости, рентгенограммы симметричных суставов. Применяются также методы морфологической и радиоизотопной диагностики суставного воспаления.

В клинической картине РА следует отметить стойкий артрит. Воспалительный процесс охватывает преимущественно пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Практически могут быть поражены все суставы. Однако Л.В. Иевлева с соавторами выделила несколько клинических вариантов начальных форм заболевания:

1) моно- и олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, который у большинства больных с те­чением времени переходит в полиартрит;

2) полиартрит со стойкий симметричным поражением чаще мелких суставов кистей и стоп. Этот вариант встречается наиболее часто и не представляет диаг­ностических затруднений;

3) полиартрит,напоминающий реактивный инфекционно-аллергический с преходящими экссудативныш явлени­ями, легко поддающийся лечению нестероидными противовоспалитель­ными средствами. Как правило, эти артриты протекают доброкачест­венно. Однако продолжительное наблюдение за больными показало, что впоследствии у больных происходит формирование или типичной картины или моно- олигоартрита;

4) полиартрит с лихорадящим и болевым синдромом, утренней скованностью,множественным и симмет­ричным поражением суставов о воспалительной реакцией в них с последующим исходом в классический вариант;

5) полиартрит с наличием висцеритов (кардит, нефрит, плеврит, ирит, нейропатии и др.). При этом варианте, как правило, наблюдаются стойкие суста­вные изменения с преобладанием экссудативного компонента.

В диагностике РА следует обратить внимание на такие харак­терные симптомы: постепенное или подострое иачахо болезни с волнообразным колебанием выраженности симптомов, медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением в процесс новых суставов; ощущение утренней скованности; изменение формы суставов (припухлость, дефигурация, деформация) и гипертермия ко­жи над ними, симметричность артрита. Типичны деформации пястно-фаланговых (сги6ателъные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (ревматоидная кисть) и плюснефаланговых суставов с формированием молоточковидной формы пальцев, их подвывихов, плоскостопия (ревматоидная стопа). По мере прогрессирования заболевания возникают внесуставные проявления в виде подкожных ревкатоидных узлов, кожного васкулита, периферических полинейропатий. При длительном течении болезни у многих больных разви­ваются трофические изменения кожи, особенно вблизи пораженных суставов (истончение ее), атрофия регионарных мышц, ломкость и исчерченность ногтей, гипергидроз ладоней и подошв, пальмарная эритема.

Частота висцеральных проявлений колеблется от 12 до 30%. Это поражение сердца в виде дистрофии миокарда или миокардита, перикардита, редко - эндокардита с последующим образованием по­рока сердца. Поражение сосудов проявляется васкулитами с вов­лечением сосудов мелкого калибра. Почки изменяются по типу оча­гового нефрита, амилоидоза, нефротического синдрома с почечной недостаточностью. Кроме того, висцеральные поражения проявляют­ся острыми пневмониями, хронической интерстициальной пневмонией с развитием очагового и диффузного фиброза. Может быть увели­чена печень как следствие амилоидоза, жировой дистрофии, реакти­вного гепатита.

Из общих сиптомов необходимо отметить повышенную утомляе­мость, повышенную потливость, снижение аппетита, похудание.

Показатели лабораторных исследований неспецифичны. У 70-80% больных в сыворотке крови обнаруживают ревматоидный фактор с помощью реакции Валлер-Роузе, латекс-теста, дерматоловой пробы. Такую форму РА относят к серопозитивной. Этот артрит течет упорно, с рецидивами в отличие от серонегативного, который течет более благоприятно. Ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, диспротеинемия,появление С-РБ, измененные показатели сиаловых кис­лот и другие лабораторные тесты отражают степень активности ревматоидыого воспаления. Но нередко СОЭ ускорена на протяже­нии месяцев и даже лет.

Вся эта симптоматика нашла отражение в классификации РА, где помимо клинико-анатомических проявлений (сус­тавная, суставнр-висцеральная, комбинированная формы) указываются клинико-иммунологичеокие изменения (серопозитивный, серонегативный), течение (медленно прогрессирующее, быстро прогрес­сирующее), степень активности (минимальная, средняя, высокая); рентгенологическая стадия в зависимости от выраженности кост­ных изменений от остеопороза до образования анкилозов, а также функциональная способность больного.