Читайте также:
|
Никотин оказывает разнообразное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Он играет немаловажную роль в патогенезе и течении различных заболеваний органов пищеварения.
Еще в 1916 г. классик отечественной фармакологии Н.П. Кравков отмечал возбуждающее действие никотина на секреторную и двигательную функции желудка. Эти данные нашли свое подтверждение в ряде последующих исследований других отечественных ученых.
Как указывает А.Г. Стойко (1958), влияние табакокурения на желудок может проявляться следующими путями:
1) действие табачных ядов, главным образом никотина, на центральную нервную систему и через нее - на иннервацию желудка;
2) непосредственное действие табачных ингредиентов на иннервацию желудка;
3) действие табачных ингредиентов на слизистую оболочку желудка при проглатывании их со слюной;
4) заболевания желудка вторичного характера вследствие попадания инфекции из полости рта при различных воспалительных заболеваниях табачного происхождения (гингивиты, стоматиты).
Экспериментальные исследования действия никотина на секрецию хлористоводородной кислоты (HCl) проводились на животных (крысы, кошки, собаки) и оказались не лишенными противоречий.
Так, St. Konturek и соавт. (1971) исследовали влияние внутривенного введения никотина (100 мкг/кг) собакам и не обнаружили изменений базальной выработки кислоты или полумаксимальной секреции, стимулированной гистамином или пентагастрином, а также влияния никотина на кровоток слизистой желудка или нарушения барьера слизистой как при внутривенном, так и при местном его введении.
По другим данным, однократные инъекции крысам никотина (100 мкг/кг) подавляли стимулированную гистамином секрецию кислоты и пепсина. Никотин подавлял базальную и субмаксимальную, выявленную пентагастрином секрецию [Thompson J., 1970]. Однако при введении никотина крысам (100 мкг/кг) 3 раза в день в течение 15 дней, что эквивалентно выкуриванию 10-15 сигарет в день, было обнаружено увеличение вдвое выработки хлористоводородной кислоты и образования пепсина. Этот эффект блокировался пересечением блуждающих нервов или повреждением переднего гипоталамуса.
A. Robert и соавт. (1971) показали, что никотин может увеличивать число и тяжесть течения язв двенадцатиперстной кишки, образующихся у крыс при перфузии хлористоводородной кислоты или подкожном введении пентагастрина и карбахола. Введение одного никотина образования язв не вызывало.
H. Yarvis и N. Whiteheld (1980) изучали влияние введенного внутрь никотина на слизистую оболочку желудка крыс. Было установлено, что потребление дозы никотина, приблизительно эквивалентной той, которую получает курильщик в течение дня при 10-разовом курении, значительно уменьшает фракционный объем "шеечной слизи" и толщину слизистой оболочки. Однако эти дозы не вызывали значительных изменений в популяции париетальных и главных клеток.
В течение последних 10 лет был опубликован ряд работ, касающихся действия табачного дыма на желудочную секрецию человека, а также на опорожнение желудка и панкреатическую секрецию.
Изучение в "остром" опыте влияния курения на секрецию хлористоводородной кислоты желудком у человека дало неоднородные результаты: отсутствие эффекта, увеличение секреции или даже торможение базальной и стимулированной пентагастрином секреции HСl желудком.
Очевидно, вопрос о влиянии курения на функциональное состояние желудка до сих пор остается дискуссионным, особенно в контексте этиологии пептической язвы.
Многие специалисты полагают, что никотин оказывает двухфазное действие на функции желудочно-кишечного тракта, сначала возбуждающее, которое при хроническом воздействии сменяется угнетающим.
Согласно данным некоторых исследователей, под воздействием никотина усиливаются выделение слюны, секреция желудочного сока, слизи, усиливаются мышечные спазмы сосудов желудка.
Установлено, что показатели секреторной функции желудка у курильщиков большей частью выше, чем у некурящих.
H. Ligny и соавт. (1980) сравнивали потребление табака у добровольцев, а также больных дуоденальной язвой и атрофическим гастритом. Процент курильщиков среди больных язвенной болезнью оказался выше, чем у больных хроническим гастритом. Во всех 3 группах было выявлено повышение максимального дебита кислоты в ответ на пентагастриновый тест в зависимости от числа сигарет, выкуренных за день. Исследователи полагают, что длительно употребляемый табак способствует увеличению массы функциональных и пристеночных клеток, которые ответственны за возрастание максимального дебита HСl.
S. Murthy и соавт. (1977) изучали секреторную реакцию желудка на курение одной сигареты через каждые 15 мин в течение часа у курящих больных язвой двенадцатиперстной кишки, а также у курильщиков, не страдающих язвенной болезнью и некурящих. В первые 15 мин у больных язвенной болезнью наблюдалось значительное увеличение секреции хлористоводородной кислоты. В других двух группах существенных отклонений обнаружено не было.
Однако имеются и противоположные данные, свидетельствующие о том, что в ряде случаев в периоды между курением и при умеренном курении кислотность желудочного сока не изменялась или становилась несколько меньшей [Мишук И.И., 1929; Штрайхер А.П., Добрусина Б.В., 1932; Смотров В.Н., 1944; Некрасов С.М., 1950; Wilkinson A.,Johnston D., 1971].
Как полагают, снижение выделения HСl по мере увеличения длительности курения может быть связано с усилением катарального поражения слизистой оболочки желудка.
Широкому исследованию подверглось влияние, оказываемое курением, в том числе никотином, на выделение слизистой желудка иона водорода. Полученные результаты также оказались весьма противоречивыми, хотя большинство исследователей считают, что ни курение, ни никотин сам по себе в острой или хронической ситуации не стимулирует значительное увеличение секреции иона водорода.
Менее интенсивно изучалась тотальная секреция желудком фермента пепсина у курильщиков во время курения или после введения никотина. И в этом случае были получены противоречивые результаты в отношении доказательств увеличенной выработки пепсина при базальной или стимулированной желудочной секреции в связи с курением.
У курильщиков, страдающих язвенной болезнью, наблюдается качественное изменение секреции пепсина.
В ретроспективном исследовании Walker D., Taylor H. (1979) обнаружили, что значительно большее количество курильщиков сигарет, страдающих пептической язвой (72,5%), секретируют разрушающий коллаген пепсин-1 в большей концентрации, чем некурящие язвенные больные (51,2%). Степень этих достоверных различий оказалась примерно одинаковой у мужчин и женщин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и язвенной болезнью желудка.
В.А. Прохоров (1958) констатировал под воздействием никотина спастическую реакцию пищевода, кардиального и пилорического отделов желудка, усиление моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а P. Demol и соавт. (1984) - увеличение базальной (межпищеварительной) гастроинтестинальной двигательной активности. Однако результаты других исследований говорят о том, что под воздействием курения отмечается снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и уменьшение внутрипищеводного pH, свойственное забрасыванию (рефлюксу) желудочного содержимого.
Никотин оказывает неблагоприятное действие на нормальную функцию гормонов кишечника, влияющих, как известно, на морфологический статус и функцию слизистой оболочки желудка.
По данным Н.А. Пономаревой и S. Aukel, при сравнительно непродолжительных сроках курения возникают так называемые гиперацидные гастриты, а при длительном курении - хронический гастрит с секреторной недостаточностью.
Гастрит у курильщиков встречается чаще, чем у некурящих, во время курения чаще констатируется наличие желчи в содержимом желудка, повреждающей слизистую оболочку.
Еще в 1974 г. на заседании Комитета экспертов ВОЗ в Женеве были представлены данные, согласно которым язвенную болезнь следует относить к заболеваниям, зависящим от курения.
Многочисленные эпидемиологические наблюдения и экспериментальные исследования показали наличие связи между табакизмом и язвенной болезнью.
Курящие примерно в 2 раза и более чаще и дольше болеют язвенной болезнью, чем некурящие; между курением и язвенной болезнью существует тесная связь. Наш многолетний клинический опыт убедительно это подтверждает, особенно ярко это проявляется у больных язвой двенадцатиперстной кишки.
Механизм влияния курения на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сложен и требует дальнейшего изучения. А.Г. Стойко (1958) указывает на следующие моменты, которые могут иметь значение в развитии язвы у курильщиков:
1. Вследствие усиленной продукции адреналина под влиянием курения в слизистой оболочке желудка могут развиваться явления временной ишемии, являющейся благоприятным моментом для процесса переваривания.
2. В тех случаях, когда под влиянием курения имеет место повышенное выделение желудочного сока и хлористоводородной кислоты, для возникновения процесса самопереваривания создаются еще более благоприятные условия.
3. Может иметь также влияние и местное действие никотина, постоянно проглатываемого курильщиками вместе со слюной, на слизистую желудка.
Действительно, важное значение имеет кислотно-пептический фактор, роль которого в патогенезе язвенной болезни не вызывает сомнения. В пользу этого обстоятельства свидетельствует ряд исследований. Так, A. Malesci, C. Bonato (1982) доказали, что в основе патогенеза пептической язвы под действием курения лежат, с одной стороны, изменения желудочно-кишечной моторики, а с другой - изменения щелочной секреции поджелудочной железы.
St. Konturek (1972), S. Murthy и соавт. (1977, 1978), A. Harrison и соавт. (1979) считают, что дуоденальные язвы возникают у курильщиков в связи с неадекватной, под влиянием никотина, нейтрализацией HСl секретом поджелудочной железы (уменьшение выработки бикарбоната и снижение pH в двенадцатиперстной кишке). D. McCready и соавт. (1985) обращают внимание на то, что у курящих наблюдается снижение количества простагландина Е2 в полости желудка, что является одним из факторов риска в развитии пептической язвы. Наблюдается и снижение содержания кислых мукосубстанций в желудочном эпителии.
H. Bouchier (1981) также указывает, что хотя остается неясным, каким именно образом курение влияет на развитие пептической язвы, имеются доказательства того, что курение нарушает процесс нейтрализации HСl панкреатической секрецией бикарбонатов, а это, в свою очередь, отрицательно влияет на заживление язвы. Курение может снижать продукцию слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке.
В патогенезе повреждения слизистой оболочки желудка, разрушения слизистого барьера определенную роль играет рефлюкс (забрасывание) желчи в желудок. Этот рефлюкс нередко возникает или усиливается под воздействием курения.
Манометрические исследования пилорического отдела желудка человека показали, что курение одной сигареты значительно снижало исходное давление - с 10,2 до 7,9 мм рт. ст. Это подтвердили данные N. Read и P. Grech (1973), установивших ранее усиление дуоденогастрального рефлюкса в результате курения, что было констатировано при рентгенологическом исследовании.
Таким образом, курение является источником патофизиологического эффекта, воздействующего на желудок и двенадцатиперстную кишку; оно ведет к уменьшению секреции панкреатического бикарбоната, так что pH в начале двенадцатиперстной кишки оказывается более кислым, чем в норме, а это дает возможность пепсинам 1 и 3 оказывать в большей мере, чем у некурящих, протеолитическое и разрушающее коллаген действие на слизистую двенадцатиперстной кишки. Курение также способствует усилению гастродуоденального рефлюкса желчи, повреждающей слизистую желудка таким образом, что пепсины 1 и 3 в большей мере влияют на ее состояние. По мнению D. Fletcher и соавт. (1985), курение снижает ток крови в слизистой желудка, что способствует снижению ее сопротивляемости к развитию язв, локализующихся в желудке.
Представляет интерес анализ влияния на динамику течения язвенной болезни и процессы заживления язвенного дефекта. Еще в 1958 г. R. Doll и соавт. установили благоприятное действие прекращения курения на заживление язв желудка.
Язвы желудка, леченные постельным покоем и антацидами, заживали у курящих значительно реже, чем у некурящих.
R. Hermann и D. Piper (1973) подвергли ретроспективному обследованию 101 больного доброкачественной язвой желудка. В течение 3 нед язвы зажили у 67% некурящих и 43% продолжавших курить, через 6 нед - у 85 против 75%. Средние размеры язвы у курящих были более значительными, чем у некурящих (120 против 40 мм2). В дальнейшем D. Piper и соавт. (1975) при изучении язв желудка отметили увеличение частоты рецидивов у курящих больных. В последующем 5-летнем наблюдении за этими больными были подтверждены полученные ранее результаты и из 33 больных, выписанных с незаживающими язвами, рецидивы были у 47% некурящих и у 75% курящих.
В ряде контролируемых исследований была отмечена меньшая частота заживления также и дуоденальных язв у курильщиков.
Исследования последних лет в ФРГ и Италии подтвердили неблагоприятное влияние курения на заживление язв.
M. Korman и соавт. (1981) установили, что при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки противокислотными средствами у некурящих выздоровление наступало в 2 раза чаще, чем у курящих.
В дальнейшем M. Korman и соавт. (1984) подтвердили, что курение сигарет отрицательно влияет на частоту заживления язв и рецидивов язвенной болезни. Они показали, что при лечении различными ингибиторами Н2-рецепторов гистамина больных язвой двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед заживление у курящих наблюдалось в 63% случаев, в то время как у некурящих - в 95% случаев.
У куривших рецидивы наблюдались по истечении 3 мес в 50%, у некуривших - в 17%. У куривших свыше 30 сигарет в день в 100% случаев отмечались рецидивы в течение 3 мес.
G. Hetzel и соавт. (1983) изучали влияние курения на заживление дуоденальной язвы у 83 больных под воздействием оксметидина или циметидина. Оба антагониста Н2-рецепторов гистамина были примерно в равной степени эффективны и после 4-недельного лечения язвы зажили у 76% больных, в том числе у 69% некуривших и у 39% куривших. Курильщики, у которых язвы зажили, курили в день меньше сигарет (около 16), чем те, у которых заживление не наблюдалось (около 22 сигарет). Эти авторы сгруппировали курильщиков соответственно ежедневному потреблению сигарет и установили прямые зависимости между увеличением интенсивности курения и снижением частоты заживления язв. Не наблюдалось снижения частоты заживления у лиц, куривших в день 9 сигарет или меньше.
M. Barakat и соавт. (1984) исследовали частоту заживления дуоденальных язв с учетом данных эндоскопии у 82 интенсивно куривших лиц (контрольную группу составили 92 не куривших больных). У курильщиков заживление язвы наблюдалось в 45,1%, у некурящих - в 51,1% случаев.
P. Boyd и соавт. (1983) показали, что курение сигарет препятствует торможению ночной базальной желудочной секреции препаратами антагонистов Н2-рецепторов гистамина (циметидин и др.). Это относится как к хлористоводородной кислоте, так и к пепсину. Однако если циметидин применяли при стимуляции желудочной секреции пентагастрином, то курение не оказывало на его действие существенного эффекта. Поскольку регулирование ночной секреции способствует заживлению язвы и поддержанию ремиссии, то больные, получающие антисекреторно действующие препараты, не должны курить после приема вечерних, рассчитанных на ночное действие доз препаратов.
Таким образом, можно согласиться с мнением A. Blum, H. Fimmel (1984), M. Korman и соавт. (1984), указывающих на прогностическое значение курения при язвенной болезни, в первую очередь двенадцатиперстной кишки.
Влияние курения на течение и осложнения язвенной болезни оценивается, как уже отмечалось, разными учеными неоднозначно. Так, S. Chojnacki и M. Zydwicz (1974) констатировали, что язвенные кровотечения и прободения язв у курильщиков наблюдались чаще; по данным Zb. Szymanski и соавт. (1985), учащение острых язвенных кровотечений и прободеней было пропорционально интенсивности курения.
Л.И. Геллер и соавт. (1978) в результате 3-летнего наблюдения за 117 больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, прекратившими курение, и 248 больными, продолжавшими курить, установили, что частота обострений во второй группе была в 1,8 раза больше, чем в первой.
Исследования, проведенные в разных странах (США, Великобритания, Польша, Франция, Италия, Япония, на Филиппинах и др.), подтверждают факт повышенной смертности от язвенной болезни у курящих.
R. Doll и R. Peto (1976), обследовавшие более 10 тыс. британских врачей, обнаружили у курящих значительно большую смертность от пептической язвы по сравнению с некурящими.
Курение не только повышает риск развития пептической язвы, но и препятствует ее заживлению даже при правильном и интенсивном лечении, что способствует переходу острого периода в хроническое заболевание. Это положение подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Например, M. Korman (1981) показал, что при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у некурящих выздоровление наступало в 2 раза чаще, чем у курящих.
Как указывают H. Taylor и D. Walker (1980), в настоящее время по проблеме язвенной болезни и курения можно сделать по меньшей мере 5 выводов:
1. Имеет место увеличенная частота курения у больных как язвой двенадцатиперстной кишки, так и язвой желудка по сравнению с контрольными группами.
2. Наблюдается преобладание пептических язв (примерно в 2 раза) у курящих обоих полов по сравнению с некурящими.
3. Частота пептических язв увеличивается с увеличением числа выкуренных сигарет.
4. Курение сигарет замедляет заживление как желудочных, так и дуоденальных язв.
5. Мужчины-курильщики сигарет имеют в 2 раза больше шансов умереть от пептической язвы, чем некурящие мужчины.
N. Din и W. Small (1974) указывают на снижение длительности жизни при курении у лиц, перенесших резекцию желудка, в большей степени от курения, чем от самой операции. Однако это утверждение, видимо, нуждается в дальнейших доказательствах.
Работ, посвященных влиянию курения на кишечник, поджелудочную железу, желчевыводящие пути, печень, очень мало. Известно, что табак способствует опорожнению кишечника, особенно после выкуривания натощак первой папиросы.
Хроническое интенсивное (более 25 сигарет в день в течение 15 лет) курение увеличивает кишечную моторику у человека.
При избыточном курении может возникнуть картина, напоминающая острую кишечную непроходимость, а также геморрой, при этом усиливаются геморроидальные кровотечения.
А.Г. Стойко (1958) отмечал при длительном курении возможность поражений печени и поджелудочной железы вследствие склерозирования соответствующих артерий. С другой стороны, вещества, содержащиеся в дегте, образующемся при курении, могут оказать токсическое воздействие непосредственно на эти паренхиматозные органы.
Н.А. Пономарева (1965) у 38% обследованных курильщиков констатировала патологические изменения печени и желчного пузыря, в начале курения преимущественно дискинезии желчевыводящих путей, в дальнейшем - признаки гепатоза и цирротических изменений.
Влияние курения на секреторную эндокринную функцию поджелудочной железы изучено недостаточно.
St. Konturek и соавт. (1971) назначали различные дозы никотина (от 12,5 до 100 мкг/кг/ч) внутривенно собакам на фоне максимальной секретиновой стимуляции и отметили торможение в зависимости от дозировки никотина секреции бикарбоната (от23 до 62%) поджелудочной железой. После прекращения введения никотина все показатели нормализовались. Аналогичным образом никотин (100 мкг/кг/ч) снижал на 50% объем выработки желчи печенью. В дальнейшем St. Konturek и соавт. (1972) подтвердили, что введенный внутривенно никотин снижал реакцию поджелудочной железы на внутривенное введение секретина.
T. Solomon и соавт. (1974) в экспериментальных исследованиях на изолированной поджелудочной железе кроликов показали, что никотин в высокой концентрации угнетает секрецию сока поджелудочной железы и бикарбонатов, снижает количество АТФ в ткани железы. В принципе аналогичные результаты были получены в опытах in vivo как у кроликов, так и у собак. При внутривенном введении наркотизированным собакам с фистулой никотина в дозе 100 мкг/ч снижались не только спонтанная секреция бикарбонатов, но и ток желчи на 50% с последующим восстановлением или даже превышением исходного уровня.
R. Volle и G. Koelle (1970) считают, что никотин непрямым образом тормозит панкреатическую секрецию путем стимуляции высвобождения катехоламинов - эффект, снимаемый a-адренергической блокадой.
Данные, полученные в клинике, аналогичны таковым в эксперименте на животных. Так, T. Bynum (1972) изучил действие 4 сигарет, выкуренных в течение часа, на выработку бикарбонатов в ответ на введение секретина у лиц, куривших немного, и лиц, куривших интенсивно. Первые нормально реагировали на секретин в контрольном периоде, но у них снижалась выработка бикарбоната во время курения. У интенсивно куривших отмечено снижение реакции на секретин только в контрольном периоде.
По данным S. Murthy и соавт. (1977), у лиц, куривших регулярно, значительно снижалась базальная выработка бикарбоната, а E. Wobser и соавт. (1974) констатировали увеличение базальной выработки панкреатического бикарбоната.
P. Brown (1976) изучал влияние курения на панкреатическую секрециию у здоровых курильщиков, половина из которых курили интенсивно, а другая половина - немного. У куривших интенсивно наблюдалось снижение реакции на секретин больше, чем у куривших немного. Курение сигарет вызывало дальнейшее уменьшение концентрации бикарбонатов в дуоденальном содержимом обеих групп.
Было также установлено, что у лиц, выкуривавших более 1 пачки сигарет в день, в течение более 3 лет бикарбонатов с панкреатическим соком выделялось меньше, чем у некурящих. При более редком курении секреция панкреатического сока уменьшалась во время курения. По данным St. Konturek и соавт. (1972), секреция бикарбонатов, вызванная секретином, резко тормозится при курении 3-4 папирос в день в течение 45 мин.
По данным Bell и соавт. (1981), секреция панкреатического трипсина была значительно выше у куривших много, чем у совсем не куривших.
Внутривенное введение секретина вызывало повышение в сыворотке крови панкреатических ферментов у курильщиков.
Таким образом, никотин тормозит панкреатическую секрецию бикарбоната, что вызывает снижение способности нейтрализации хлористоводородной кислоты желудка и, весьма вероятно, благоприятствует развитию дуоденальной язвы. Курение, как уже указывалось, увеличивает рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, что может играть заметную роль в поражении слизистой желудка желчными кислотами и другими компонентами содержимого двенадцатиперстной кишки.
Суммируя изложенное, следует подчеркнуть многообразное влияние курения на функции органов пищеварения и на клиническое течение заболеваний этих органов. Вместе с тем очевидно, что эта область знания изучена крайне недостаточно и требует дальнейшей интенсивной научной разработки.
Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 137 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |