Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Преимущества доказательной медицины

Читайте также:
  1. Виды и формы расчетов осуществляемых предприятием. Преимущества и недостатки разных форм расчетов.
  2. Возможности и преимущества применения метода.
  3. Вопрос 1.3.1. Какие три стратегии формулирует М. Портер для получения преимущества в отрасли?
  4. Вопрос 14: Отношение к смерти и умиранию как моральная проблема медицины
  5. Второй этап доказательной медицины.
  6. Газеты имеют такие преимущества перед другими средствами
  7. Глава 2. Экологический анализ Юга России: преимущества и проблемы региона.
  8. Гравитационное осаждение. Преимущества. Недостатки. Условия реализации процесса осаждения.
  9. для студентов 1-го курса ф-та ветеринарной медицины специальность
  10. Дополнительные преимущества грудного вскармливания

· Совершенствуются наши навыки чтения.

· Она вынуждает нас задавать вопросы и скептически относиться к ответам.

· Мы должны почитать ее как налогоплательщики (можно отказаться от расточительных методов).

· ДМ предполагает, что мы будем идти в ногу со временем, и оправдывает наши путешествия к границе известного.

· ДМ открывает для пациентов процесс принятия решений в медицине.

Доказательная медицина предоставляет лишь небольшую помощь в ежедневной практике клинициста, где очевидность соотношения между риском и выгодами несовершенна и противоречива. В качестве альтернативы, то что теоретически является черным и белым, может быстро стать серым на практике, когда клиницист решает проблемы конкретного пациента.

Обучая студентов доказательной медицине, мы помогаем ориентироваться в большом потоке медицинской информации, критически оценивать ее, даем представление о том, как писать статьи, научные работы.

Мало кто сомневается в том, что медицина, основанная на доказательствах, - там, где о ней может идти речь, лучше того, что она вытесняет. Возможно, что она окажется не такой действенной, как мы рассчитываем, ибо добыча неопровержимых данных требует времени, дорого стоит и, вероятно, вообще до конца неосуществима. Несмотря на эти отговорки, ДМ существует, а потому мы вполне можем подписаться под ее идеалами – и на ее журнал.

ВОПРОС: ЭРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. ЧТО МЫ ЗНАЕМ О НИХ?

Эпидемиология это область медицины, изучающая причины возникновения и закономерности распространения инфекционных заболеваний разрабатывающие меры профилактики и борьбы с ними По определению J.M.Last 1995г. эпидемиология это изучение, распространения болезней и факторов, обуславливающих развитие заболеваний и способствующих восстановлению здоровья в популяции или целевой группе для организации мероприятий по укреплению и восстановлению здоровья.

В эволюции эпидемиологии существует 3 эры:

1 санитарная статистика,

2 эпидемиология инфекционных болезней

3 эпидемиология всех болезней.

В эру санитарной статистики проводилась регистрация случаев заболеваемости с целью организации мер по локализации очага заболеваемости, предупреждению распространения заболеваемости. Причина заболевания человека неизвестна, ее связывали с теорией миазм: т.е поступающими некими вредными веществами из почвы, воздуха и воды.

Период эпидемиологии инфекционных болезней получил свое развитие с открытием микробиологии, когда была доказана инфекционная теория заболеваний. Доказано было, что причиной заболевания человека являются микроорганизмы.

С середины XX века человечество стало больше болеть неинфекционными болезнями и эпидемиология занимается выяснением и изучением причин уже всех заболеваний, разрабатывает способы влияния на них. Применяемые в эпидемиологии методы позволяют отделить достоверные исследования от недостоверных. Применяется теория «черного ящика», когда имеющееся внешнее воздействия рассматривается как «вход», а развившееся заболевание как «выход», но происходящий процесс внутри объекта неизвестен, т.к. по этическим соображениям в эксперименте его воспроизвести на человеке невозможно. По определению R. Fletcher и соавт., "клиническая эпидемиология (clinical epidemiologi)" — это наука позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения течения болезни в аналогичных условиях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Этот термин возник из названий двух «родительских» дисциплин: клиническая медицина и эпидемиология. Появление понятия клиническая эпидемиология связано с именем британского врача в 1972 г. Арчи Кокрейна, применившего эпидемиологические методы обобщения и усреднения результатов всех клинических исследований в изучении клиники и оценки эффективности лечебных вмешательств в практической медицине методом. Клиническая эпидемиология - это фундаментальная наука, новое направление в биомедицине, является основой доказательной медицины. Т.е клиническая эпидемиология ставит вопросы клинического характера, принимает клинические решения на основании достоверных факторах.

ВОПРОС: КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ?

· Основным принципом клинической эпидемиологии (КЭ) является то, что в исследованиях проводится оценка определенного клинического исхода. Под клиническими исходами подразумевает такие понятия как смерть (Death), заболевание (Disease), дискомфорт (Discomfort), инвалидизация (Disability), неудовлетворенность (Dissatisfaction) - (англоязычные 5D). Клинические исходы делятся на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). Он относительно легко измеряется. Суррогатная конечная точка не является прямым показателем клинической пользы или вреда терапевтического вмешательства, но может предсказать редкий, отдаленный исход. К прямым критериям относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни, профилактика осложнений.

· Количественный подход в КЭ обеспечивает вероятность ожидаемого клинического эффекта при изучении клинических явлений. Количественные результаты более доказательны, т.к позволяют оценить ошибку, выразить клинические исходы в цифровом эквиваленте. Для того, чтобы результаты исследований можно было применить в практике необходимо соблюдение определенных требований: правильное использование статистических методов обработки данных; грамотная подобранный дизайн исследования и обоснованный способ рандомизации; адекватный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.

· Следующим принципом является КЭ выборка популяции с определенными особенностями для проведения исследования. Популяция это большая группа людей проживающее в определенном географическом регионе и обладающее некоторым признаком, а выборка это часть популяции, методом отбора. Благодаря соблюдению принципу выборка-популяция подтверждается достоверность проводимых исследований, т.е справедливость полученных результатов применительно к выборке и обобщаемость, когда результаты данного исследования могут быть распространены на другие группы. При этом критерии включения и исключения из исследования должны быть четко обозначены, детальное описаны и строго соблюдены. Критерии необходимо оценивать теми же средствами, которые доступны в повседневной практике. Группы исследования целенаправленно формируются по определенным демографическим и клиническим признакам для увеличения достоверности.

· Систематическая ошибка это систематическая (неслучайное, однонаправленное) отклонение от истинных значений. Существует несколько разновидностей систематическая ошибка: систематическая ошибка, обусловленная отбором, когда сравниваемые группа пациентов различаются не только по изучаемому признаку, но и по другим факторам, влияющим на исход; систематическая ошибка, обусловленная измерением, когда в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения; систематическая ошибка, обусловленная вмешивающими факторами, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. Систематическая ошибка не всегда может присутствовать в исследованиях, и поэтому необходимо определить имеет ли место систематическая ошибка, уметь определить на столько ли она велика, чтобы уметь повлиять на результат исследования. Для успешной борьбы с систематической ошибкой, нужно знать где и как искать ошибку, как можно нивелировать ее влияние.

· Случайная ошибка - отклонение результата в выборке от истинного значения в популяции, обусловленное исключительно случайностью. Случайная ошибка может вмешаться на любом этапе клинического исследования, применение статистики помогает минимизировать случайную ошибку путем выбора оптимальных методов исследования и анализа данных. Влияние случайности нельзя устранить, но можно уменьшить с помощью правильно спланированного исследования. Степень влияния неизбежных случайных ошибок можно оценить количественно с помощью статистических методов.

· Достоверность исследования определяется тем в какой мере результаты справедливы в отношении данной выборки. Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Правильно организованные исследования свободны от так называемых систематических ошибок, что повышает достоверность исследований. Достоверность необходимое, но недостаточное условие для того, чтобы клиническое исследование было полезным.

· Обобщаемость - внешняя характеристика, определяется тем в какой мере результаты применимы к другим группам больных. Обобщаемость допускает обоснованность допущения, что пациенты в проведенном исследовании сравнимы с другими подобными. результаты безупречно выполненного исследования могут вводить в заблуждение, если их перенести на несопоставимую группу больных.

ВОПРОС: КАКИЕ МЕТОДЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ?

Основной метод исследования в эпидемиологии - сравнение. C помощью математических формул вычисляются такие показатели как: отношение шансов - шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля; отношение рисков - заболеваемость в когорте, подвергшийся действию фактора риска, деленный на заболеваемость лиц не подвергшихся действию фактора риска..

Метод тестирования - т.е. в группе пациентов может быть вначале применим один тест, отбираются лица с положительным результатом, и среди них проводится второй тест. Таким образом добиваются увеличения специфичности и уменьшения чувствительности.

Экспериментальный метод – этим методом проводится проверка гипотез, организация проектов.

ВОПРОС: В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ МЕТОДА НАБЛЮДЕНИЯ И ОПРОСА?

Для пополнения и углубления, этих данных могут быть пред­приняты специальные исследования. Например, для получения более глубоких данных о заболеваемости лиц определенных про­фессий используют результаты, полученные при медицинских осмотрах этого контингента. Для выявления характера и сте­пени влияния социально - гигиенических условий на заболеваемость, смертность и физическое развитие используются метод опроса (интервью, анкетный метод) отдельных лиц, семей или групп людей по специальной программе. Опросы широко используются в комбинации с другими методами КИ. Методом опросов собирается дополнительная информация о таких состояниях как дискомфорт, неудовлетворенность, выясняются жалобы, анамнез пациентов, которые необходимы для полной характеристики клинических исходов. Скрининговые исследования это идентификация не распознанного ранее у пациента заболевания или фактора риска путем опроса, лабораторного, физикального исследования или других процедур которые могут быть выполнены относительно быстро. Скрининг входит в комплекс мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по в вторичной профилактике. Эти методы применяется при проведении описательных исследований, например поперечных.

ВОПРОС: КАК КЛАССИФИЦИРУЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ?

В зависимости от организации различают следующие типы клинических исследований: обсервационные и экспериментальные. При проведении о бсервационных исследований исследователь наблюдает за развивающимися событиями в естественных условиях, не производя на них никакого влияния. Обсервационные исследования делятся на аналитические и описательные исследования.

В аналитическихисследованияхизучается этиология, устанавливается причинно-следственная связь и определяется прогноз. Проводится оценка вероятности гипотезы в КИ, в процессе наблюдения м сравнения за течением болезни не предпринимая никакого вмешательства. К аналитическим исследованиям относят исследование “случай-контроль”, когортное исследование. В описательных исследованиях формулируется определенная гипотеза, проводят поиск закономерностей. Описа­тельные исследования используются, например, в эпидемиологии для изуче­ния влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.

К обсервационным описательным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, поперечные.

ВОПРОС: С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЯЮТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Это клинические испытания относятся к экспериментам на людях. При проведении исследования в протоколе оговариваются все условия эксперимента, в ходе которого проверяются и подтверждаются выдвинутые гипотезы. В процессе изучения и анализа фактора, влияющего на исход, исследователь контролирует этот фактора, и может вносить корректировки в действие фактора, такого как, например, эффективность новых средств лечения. Экспериментальные исследования могут быть контролируемые и неконтролируемые исследования, с преднамеренным вмешательством. Контролируемые исследования проводятся с целью увеличения доказательности, когда клинический исход в контрольной группе сопоставляется с исходом в опытной группе. В неконтролируемых исследованиях группа контроля отсутствует. Проводится сбор клинической информации в течении заболевания, сравнении состояния до и после лечения, или в перекрестном исследовании с применением разных групп препаратов. Контролируемые исследования в свою очередь делятся на рандомизированные и нерандомизированные исследования.

Рандомизированое контролируемое исследование: простое слепые, двойное слепое контролируемое тройное слепое контролируемое, мультицентровое исследование

По наличию вмешательства:исследования без вмешательства и исследования с вмешательством. Вмешательства характеризуются практической применимостью, сложностью и применимостью.

 

 

ВОПРОС: КАК ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗДЕЛЯЮТСЯ ПО ВРЕМЕНИ?

Поперечные исследования предполагают однократное обследование объектов исследования. Продольные исследования проводятся на протяжении определенного временного интервала. По соотношению времени сбора данных и формирования групп изучаемых объектов выделяют проспективные и ретроспективные исследования.

Проспективным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. В рамках проспективных исследований группы объектов, подлежащих изучению, формируют до начала сбора данных, а при ретроспективных – после сбора данных.

Качественные изучают патогенез, исследование редких форм заболеваний, генерация новых гипотез

Количественные исследования, в результате которых формулируется вероятность изучаемого прогноза в цифровом виде, обеспечивают эпидемиологический подход в КИ.

 

 

ВОПРОС: КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ К ПЕРВИЧНЫМ ИЛИ ВТОРИЧНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ?

Первичные описывают метод и результаты исследований, проведенными авторами и подразделяются на 3 категории:

- эксперименты (experiment) - проводят опыты на животных или добровольцах в искусственных или контролируемых условиях;

- клинические испытания (сlinical trial) - при которых вмешательство проводят на группе пациентов с последующим ее наблюдением;

- исследования (survey) - при которых что-либо измеряют в группе пациентов, или других группах людей.

Вторичные исследования обобщают данные первичных и уже на их основе формулируют какие-либо выводы.

Вторичные исследования также подразделяются на ряд подтипов:

-обзоры - обобщающие результаты первичных исследовании;

-клинические рекомендации - которые формулируют выводы из первичных исследований, касающиеся требований к действиям врачей;

- анализы принятия решений - которые на основе результатов первичных исследований, создает вероятностные подходы к управлению здравоохранением или распределению ресурсов; формулировать решения, которые принимают врачи, пациенты или администраторов при выборе способов лечения или при распределении ресурсов.

- экономические анализы - используя результаты первичных исследований, он позволяет делать выводы о целесообразности финансирования определенных вмешательств.

По степени маскирования (ослепления) делятся на открытое испытание, в котором не скрывается назначение вмешательства, и слепое - когда назначенное вмешательство, сохраняется в тайне с различной степенью маскирования.

 

 

ВОПРОС: КАК ЗАВИСИТ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ОТ ЕГО ЦЕЛИ?

Обсуждение темы принятия клинического решения, постановки диагноза, проведения обследования, назначения лечения среди студентов проходит очень активно, т.к. эта тема им близка и всегда актуальна. Но при уточнении, какое же исследование позволит дать однозначный ответ на поставленный вопрос, у студентов возникают затруднения. Таблица 2 помогает разобраться в данной проблеме.

 

Таблица 2 – Зависимость дизайна исследований от цели

Диагностика Одномоментные исследования
Распространенность Одномоментные исследования
Частота возникновения случаев (заболевания /исходов) Когортные исследования
Риск Когортные исследования Исследования случай-контроль
Прогнозирование Когортные исследования
Лечение Клиническое испытание
Профилактика Клиническое испытание
Причина Когортные исследования Исследования случай-контроль

ВОПРОС: В КАКОМ ПОРЯДКЕ РАСПОЛАГАЮТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Различные типы первичных исследований имеют различную ценность («иерархия доказательств»). Доказательства располагаются в следующем порядке.
1 Систематические обзоры и мета-анализы.
2 РКИ с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта).
3 РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта).
4 Когортные исследования.
5 Исследования «случай—контроль».
6 Поперечные исследования.
7 Сообщения о случаях, серии случаев.

ВОПРОС: ЧТО ОЗНАЧАЕТ РАСПОЛОЖЕНИЕ ИЕРАРХИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ В ВИДЕ ПИРАМИДЫ?

Наименее значимые в клиническом отношении материалы исследований располагаются внизу пирамиды, а наиболее значимые вверху. Уровни находящиеся выше поперечных исследований, это экспериментальные клинические исследования, расположенные ниже наименее клинически обоснованны, но в различных публикациях наиболее часто встречаются материалы этих исследований (рис. 1).

Рис. 1 Иерархия исследований

 

 

ВОПРОС: КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ К НАИМЕНЕЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫМ?

Определенные трудности возникают у студентов при рассмотрении вопроса о дизайне исследований. Слово «design», в переводе означает план, проект, конструкция. Знание сущности различных дизайнов клинических исследований помогает в понимании основных положений клинической эпидемиологии. Поэтому представление основ знаний дизайна исследований является особенно актуальным.

Самый нижний "этаж" пирамиды представлен исследованиями описание отдельных случаев и описание серии случаев. Описание отдельных случаев наибо­лее часто и давно встречаемый вид медицинского исследования. Это исследование относится к качественным исследованиям. Он заключается в информировании медицинской общественности о новой болезни или проблемы, редком клиническом случае, "классическом"случае или новом феномене. Эти исследования не планируются, а возникают стихийно (Эренштайн В., 2006, с. 19). Они являются богатым источником, для КИ с более высоким уровнем доказательности. При проведении данного исследования возможно изучение течения заболевания, т.к. квалифицированное описание клинического случая позволяет получить целостную картину о функциональном статусе организма.

Описание случая один случай необычной находки

Исследование о писание серии случаев - исследование, когда к результатам исследований группы больных, отобранных по какому-либо признаку, возможно применить статистику и отобразить вероятность определенной закономерности. С ущественными недостатками таких исследований являются отсутствие групп сравнения, высокая вероятность систематических и случайных ошибок. Случаи изучаются в разные моменты времени и на разных стадиях течения заболевания. Дизайн исследования представлен на рис. 2.

 

Рис. 2 Дизайн исследования описание серии случаев

В иерархии выше находится одномоментное (поперечное) исследование. Каждого исследуемого обследуют однократно, проводят описание заболевания, по совокупности признаков, вариантов, тяжести течения в данный период времени, но процесс его развития не исследуется. Целью является уточнение симптоматики, определения связи некоторых симптомов с диагнозом и тяжестью заболевания. Группы участников обследуют для изучения распространенности того или иного исхода, тече­ния заболевания, а также эффективности диагностики. Преимуществом одномоментных (поперечных) исследований являетсяотносительная простота и низкие затраты. К недостаткам относится сложности при формирования выборки в изу­чаемой популяции (репрезентативной выборки), т.к. она должна быть адекватной существующей типичной ситуации и не дают надежных оснований для прогноза.

ВОПРОС: ЧТО ТАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ?

Исследование "случай - контроль"относится к аналитическим исследованиям - это ретроспективное исследование, в котором из популяции отбираются лица, с имеющимся или не имеющимся у них изучаемым заболеванием. В исследовании случай-контроль организовывается две групп наблюдения: опытная группа (случаи) включает лиц, у которых имеется данное заболевание (либо иной изучаемый исход) и контрольная группа (группа сравнения), у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует. Группы участников (больных) формируют по данным взятым из архива или выявленных методом опросу участников, и за­тем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фак­тора риска или причины заболевания. Такие исследования проводятся для проверки выдвинутой гипотезы о этиологии редких заболеваний, а также для решения вопросов связанных с обеспечение и качеством медицинской помощи (в когортном исследовании в такой ситуации численность изучаемой популяции может оказаться непомерно высокой). Дизайн исследования рис. 3.

 

Рис. 3 Дизайн исследования случай-контроль.

 

Преимуществом исследования дан­ного типа являются

· Его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения.

· Не требует большого промежутка времени и является поэтому методом выбора при расследовании вспышек.

К недостаткам исследования "случай - контроль" относится

· Возникнове­ние возможных систематических ошибок (смещений) связанных с отбором участников исследования,

· Несопоставимость групп по полу или какому-либо другому существенному признаку, потенциально влияющему на эффективность медицинского вмешательства; интересующие данные о воздействии фактора могут быть недоступны или неточны.

· Не всегда удается организовать достаточное количество случаев для контроля, удовлетворяющих необходимым требованиям.

· Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями

· Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия

· «Искусственный» подбор групп сравнения

 

ВОПРОС: ЧТО ТАКОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ?

Когортное исследование - это аналитическое проспективное исследо­вание, проводится для поиска причин, факторов риска, определения прогноза заболеваний. Когорта (cohort) это группа лиц, изначально объединенная каким-либо общим признаком (например здоровые или люди на определенной стадии заболевания) наблюдаемого в течении определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем. Фактор риска это особенности организма или воздействия приводящие к увеличению риска возникновения заболеваний. Прогноз - предсказание будущего течения болезни. (Флетчер Р. и соавт., 1998,

Когортные исследования фактора риска это наиболее подходящий вариант в ситуации, когда эксперимент невозможен. Сначала определяют когорту, в которой есть лица, подвергающиеся воздействию фактора риска, и лица, на которых данный фактор риска не воздействовал. Затем длительное время за ними наблюдают, собирают данные о заболеваемо­сти. Лица из обеих групп сравниваются между собой на предмет появления у них исследуемого исхода. Для этого надо заранее определить, какие данные необходимы, и затем эти данные в полном объеме собираются. Таким образом можно выяснить, каким образом изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями). Изучаемым исходом может быть любой клинический исход, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. В классическом когортном КИ вначале подбирают две или более когорты, которые различаются по факторам риска, а затем в течение определенного времени (обычно годы и десятилетия) регистрируют новые клинические случаи (рис. 4.)

Рис. 4 Дизайн когортных исследований




Дата добавления: 2015-01-07; просмотров: 130 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.016 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав