Читайте также:
|
12. Вишнякова І.В., Вишнякова В.А. Основи економічних знань. Опорний конспект лекцій: Павлоград, ЗПІЕУ.- 2009.- 65 с.
13. Економічна енциклопедія: У 3 т. Т. 1. / Редкол.: …С. В. Мочерний (відп. ред.) та ін. — К.: Академія, 2000.
14. Макконнелл К. Р., Брю С. Л. Экономикс: Принципы, проблемы и политика: В 2 т. / Пер. с англ. 2-го изд. — М: Республика, 1992.
15. Маркс К. Капітал: Т. 1 // Маркс К., Енгельс Ф. Твори.: 2-е вид. — К: Держполітвидав УРСР, 1969. — Т. 23.
16. Маркс К., Енгельс Ф. Капітал: Т. 1 // Маркс К., Енгельс Ф. Твори: 2-е вид. — К.: Держполітвидав УРСР, 1969. — Т. 23. — Передмова до першого видання.
17. Маршалл А. Принципы экономической науки: Пер. с англ. — М.: Прогресс, 1993. — Т. 1.
18. Маршалл А. Принципы экономической науки: Пер. с англ. — М.: Прогресс, 1993. — Т. 2.
19. Маршалл А. Принципы экономической науки: Пер. с англ. — М.: Прогресс, 1993. — Т. 3.
20. Милль Дж. С. Основы политической экономии: Пер. с англ. — М.: Наука, 1980. — Т. 3.
21. Мочерний С. В. Основи економічної теорії – К.: Знання-прес, 2005.
22. Мочерний С. В. Політична економія: Навчальний посібник. – К.: Знання-прес, 2002.
23. Петти В., Смит А., Рикардо Д. и др. Классика экономической мысли: Соч. — М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.
24. Політична економія: Навч. посібник / К.Т. Кривенко, В.С. Савчук, О.О. Бєляєв та ін.; За ред. д-ра екон. наук, проф. К. Т. Кривенка. — К.: КНЕУ, 2001. — 508 с.
25. Політична економія: навчальний посібник / Г. А. Оганян, В. О. Паламарчук, А. П. Румянцев та інші за ред заг. ред Г. А. Оганяна, К.: МАУП, 2003, с14 – 49.
26. Рикардо Д. Начала политической экономии // Классика экономической мысли. — ЭКСМО-ПРЕСС, 2000. — С. 403—479.
27. Самуэльсон П. Экономика: В 2 т. — М.: МГП АЛГОН ВНИИСН, 1992.
28. Семюелсон П. А., Нордгауз В. Д. Макроекономіка: Пер. з англ. — К.: Основи, 1995.
29. Семюелсон П. А., Нордгауз В. Д. Мікроекономіка: Пер. з англ. — К.: Основи, 1998.
30. Смит А. Исследование о природе и причинах богатства народов. — М.: Соцэкгиз, 1961.
31. Сэй Ж.-Б. Трактат по политической экономии // Ж.-Б. Сэй, Ф. Бастиа. Трактат по политической экономии. Экономические софизмы. Экономические гармонии / Ф. Бастиа. — М.: Дело, 2000.
32. Теоретическая экономика. Политэкономия / Под ред. Г. И. Журавлевой, Н. Н. Мильчевой. — М.: ЮНИТИ, 1997.
33. Туган-Барановский М. И. Основы политической экономии. — М.: РОССПЭН, 1998.
34. Туган-Барановський М. І. Політична економія: Курс популярний. — К.: Наук. думка, 1994.
35. Фишер С., Довбуш Р., Шмалензи Р. Экономика: Пер. с англ. — М.: Дело ЛТД, 1993.
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Термином «саркомы мягких тканей» обозначают группу злокачественных опухолей, возникающих во внескелетных мягких и соединительных тканях, а именно – в мышцах, фасциях, соединительной и фиброзной ткани, а также в жировой клетчатке. Подобные опухоли объединены в одну группу ввиду сходства их гистологических характеристик и клинических проявлений, а также течения опухолевого процесса.
Значительное число опухолей, первично возникая в толще мускулатуры, распространяются, главным образом, вдоль пораженных мышц. Окружая мышцу собственная фасция служит временным сдерживающим барьером, после прорыва которого начинается рост не только в продольном, но и поперечном направлении с захватом соседних мышц. Такой тип роста характерен для рабдомиосарком, недифференцированных фибросарком, фиброгистиоцитом и других внутримышечно возникающих опухолей, обладающих высокой злокачественностью.
ЭТИОЛОГИЯ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Вопрос о причинах возникновения сарком мягких тканей до сих пор остается дискутабильным. Известны некоторые предрасполагающие и связанные с их возникновением факторы, но их значение изучается:
1) не исключается вероятность развития опухоли на почве дисэмбриоплазий и пролиферации камбиальных элементов тканей;
2) обнаружена генетическая предрасположенность при нейрофиброматозе, ретинобластоме и некоторых других опухолях;
3) многократное ионизирующее облучение, например, при раке молочной железы, может привести к развитию лимфангиосаркомы грудной клетки;
4) возникновению опухоли может предшествовать травма, которая чаще является реализующим фактором при уже существующем опухолевом зачатке;
5) действие некоторых химических канцерогенов, например, винилхлорида, иногда приводит к развитию гемангиоэпителиомы;
6) перерождение доброкачественных опухолей считается маловероятно, кроме образования нейрофибросарком из оболочек периферических нервов у 10-I5% больных болезнью Реклингаузена;
7) считается, что большинство СМТ возникают спонтанно.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ, ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА
Саркомы мягких тканей являются относительно редким заболеванием. По данным различных авторов, СМТ составляют 15% всех злокачественных опухолей у детей и лишь 1–2,5% – у взрослых.
Саркомы мягких тканей почти с одинаковой частотой поражают лиц обоего
пола с небольшим преобладанием женщин (5:4), чаще в возрасте 20–30 лет. Около 1/3 больных составляют лица моложе 30 лет. Среди злокачественных опухолей у детей они занимают 5-е место.
В США в 2003 г. зарегистрировано 11 120 заболевших, что составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей человека. В РФ на протяжении последних десяти лет количество заболевших ежегодно колеблется от 4,5 до 5 тыс. человек.
Согласно исследованиям, проведенным в M. D. Anderson Cancer Center, 5% СМТ локализуется в области головы и шеи, 8% – в области грудной клетки, 12% – на верхних и 26% – на нижних конечностях, 23% опухолей располагается ретроперитонеально или интраабдоминально и 26% – поражает висцеральные органы.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ САРКОМ
Кроме анатомического разнообразия, СМТ характеризуются и множеством гистологических подтипов: более 28% составляют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, более 15% – липосаркомы, 12% – лейомиосаркомы, более 11% – не классифицируемые саркомы, 10% – синовиальные саркомы, 5–6% – рабдомиосаркомы и злокачественные опухоли из оболочки периферических нервов, 3% – фибросаркомы, 2% и менее – ангиосаркомы, саркома Юинга, остеосаркома, эпителиоидная саркома, хондросаркома, светлоклеточная саркома и другие.
КЛАССИФИКАЦИЯ – ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ
Опухоли мягких тканей остаются одним из труднейших разделов онкоморфологии. Это связано с большим числом нозологических форм и их вариантов, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза, сложностями дифференциального диагноза при наличии весьма близкой структурной и клеточной характеристики опухоли, разнообразием клинического течения и прогноза. Именно среди опухолей мягких тканей, помимо групп злокачественных и доброкачественных новообразований, впервые появилась группа местно-дестуирующих опухолей («полузлокачественных» или промежуточной степени злокачественности). Эти опухоли, как правило, не метастазируют, но обладают выраженным агрессивным ростом, мультицентричностью зачатков и склонностью к рецидивированию даже после массивных радикальных оперативных вмешательств и комбинированного лечения.
Первая гистологическая классификация ВОЗ опухолей мягких тканей появилась более 30 лет тому назад. Последнее издание классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей мягких тканей издано в 2002 году под редакцией D.M. Fletcher, K.K. Unni, F. Mertens.
Классификация:
ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
Доброкачественные:
ü Липома.
ü Липоматоз.
ü Липоматоз нерва.
ü Липобластома / липобластоматоз.
ü Ангиолипома.
ü Миолипома.
ü Хондроидная липома.
ü Внепочечная ангимиолипома.
ü Вненадпочечниковая миелолипома.
ü Веретеноклеточная / плеоморфная липома.
ü Гибернома.
Промежуточные (местно агрессивные):
ü Атипическая липоматозная опухоль / высокодифференцированная липосаркома.
Злокачественные:
ü Дедифференцированная липосаркома.
ü Миксоидная липосаркома.
ü Круглоклеточная липосаркома.
ü Плеоморфная липосаркома.
ü Липосаркома смешанного типа.
ü Липосаркома без признаков дифференцировки.
ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ / МИОФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные:
ü Узловой фасцит.
ü Пролиферирующий фасциит.
ü Пролиферирующий миозит.
ü Оссифицирующий миозит.
ü Фиброзно-костная псевдоопухоль пальца.
ü Ишемический фасциит.
ü Эластофиброма.
ü Фиброзная гамартома младенцев.
ü Миофиброма / миофиброматоз.
ü Фиброматоз толстой кишки.
ü Ювенильный гиалиновый фиброматоз.
ü Фиброзные включения тела.
ü Фиброма сухожильных влагалищ.
ü Десмопластическая фибробластома.
ü Миофибробластома маммарный тип.
ü Кальцифицирующаяся апоневротическая фиброма.
ü Фиброма носоглоточного типа.
ü Фиброма Гарднера.
ü Кальцифицирующая фиброзная опухоль.
ü Гигантоклеточная ангиофиброма.
Промежуточные (местно агрессивные):
ü Поверхностный фиброматоз (подошвенный/ладонный).
ü Фиброматоз десмоидного типа.
ü Липофиброматоз.
Промежуточные (редко метастазирующие):
ü Солитарная фиброзная опухоль и гемангиоперицитома (включая липоматозную гемангиоперицитому).
ü Воспалительная миофибробластическая опухоль.
ü Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности.
ü Миксоидная воспалительная фибробластическая саркома.
ü Инфильтративная фибросаркома.
Злокачественные:
ü Фибросаркома взрослых.
ü Миксофибросаркома.
ü Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности гианилизирующая веретеноклеточная опухоль.
ü Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома.
ФИБРОГИСТОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные:
ü Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ.
ü Гигантоклеточная опухоль диффузного типа.
ü Глубокая доброкачественная фиброзная гистиоцитома.
Промежуточные (редко метастазирующие):
ü Плексиформная фиброгистоцитарная опухоль.
ü Гигантоклеточная опухоль мягких тканей.
Злокачественные:
ü Плеоморфная «MFH» / недифференцированная плеоморфная саркома.
ü Гигантоклеточная «MFH» / недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками.
ü Воспалительная «MFH» / недифференцированная плеоморфная саркома с преобладанием воспаления.
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ
ü Ангилейомиома.
ü Глубокая лейомиома.
ü Генитальная лейомиома.
ü Лейомиосаркома (исключая кожную).
ПЕРИЦИТАРНЫЕ (ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ) ОПУХОЛИ
ü Гломусная опухоль (ее варианты).
ü Злокачественная гломусная опухоль.
ü Миоперицитома.
ОПУХОЛИ СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
Доброкачественные:
ü Рабдомиома (взрослый тип, фетальный тип, генитальный тип).
Злокачественные:
ü Эмбриональная рабдомиосаркома (включая веретеноклеточную, ботриоидную и анапластическую).
ü Альвеолярная рабдомиосаркома (включая солидную, анапластическую).
ü Плеоморфная рабдомиосаркома.
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные:
ü Гемангиома (подкожная, глубоких мягких тканей, капиллярная, кавернозная, артериовенозная, внутримышечная, синовиальная).
ü Эпителиоидная гемангиома.
ü Ангиоматоз.
ü Лимфангиома.
Промежуточные (местно агрессивные):
ü Гемангиоэндотелиома типа Капоши.
Промежуточные (редко метастазирующие):
ü Ретиформная гемангиоэндотелиома.
ü Папиллярная внутрилимфатическая ангиоэндотелиома.
ü Смешанная гемангиоэндотелиома.
ü Саркома Капоши.
Злокачественные:
ü Эпителиодная гемангиоэндотелиома.
ü Ангиосаркома мягких тканей.
КОСТНО-ХРЯЩЕВЫЕ ОПУХОЛИ
ü Хондрома мягких тканей.
ü Мезенхимальная хондросаркома.
ü Внескелетная остесаркома.
ОПУХОЛИ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ
Доброкачественные:
ü Внутримышечная миксома (включая клеточный вариант).
ü Юкста-артикулярная миксома.
ü Глубокая (агрессивная) ангиомиксома.
ü Плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктапическая опухоль.
ü Эктопическая гамартоматозная тимома.
Промежуточные (редко метастазирующие):
ü Ангиоматидная фиброзная гистиоцитома.
ü Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль (в том числе атипическая/злокачественная).
ü Смешанная опухоль.
ü Миоэпителиома.
ü Парахордома.
Злокачественные:
ü Синивиальная саркома.
ü Эпителиоидная саркома.
ü Альвеолярная мягкотканая саркома.
ü Светлоклеточная саркома мягких тканей.
ü Внескелетная миксоидная хондросаркома (хордоидный тип).
ü Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) / внескелетная опухоль Юинга.
ü Десмоплатическая мелко-круглоклеточная опухоль.
ü Внепочечная рабдоидная опухоль.
ü Злокачественная мезенхимома.
ü Новообразования с периваскулярной эпителиоидноклеточной дифференцировкой (РЕСома) светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль.
ü Интимальная саркома.
В связи с различными биологическими и клиническими особенностями предложено разделить опухоли мягких тканей на 4 группы:
1. Доброкачественные опухоли, которые местно не рецидивируют, а лишь в редких случаях возникающие местные рецидивы могут быть излечены радикальным иссечением. Ядра клеток этих опухолей, как правило, мономорфные, хотя могут быть, и увеличены в размерах, хроматин в них нежно-зернистый, митозы если и встречаются, то они нормальные. Доброкачественные опухоли обычно отличаются поверхностной локализацией и небольшими размерами. Все же в исключительно редких случаях доброкачественные опухоли мягких тканей дают метастазы (менее чем 1 на 50000 случаев). Причина такого метастазирования не всегда ясна, но, возможно, в некоторых наблюдениях это может быть связано с недостаточно детальным и тщательным исследованием первичной опухоли, следствием чего является некорректная верификация морфологического диагноза.
2. Промежуточные (местно агрессивные) опухоли мягких тканей характеризуются местными рецидивами, обусловленными инфильтративным местно-деструирующим ростом без признаков метастазирования. Они требуют широкого иссечения с обязательным контролем краев резекции, которые не ближе, чем на 2 см от опухоли должны быть представлены интактными нормальными тканями. Типичным примером этой группы опухолей являются фиброматозы.
3. Промежуточные (редко рецидивирующие) опухоли мягких тканей. Эти опухоли своим местным агрессивным ростом напоминают предыдущую группу, но в части случаев (до 2%) дают отдаленные метастазы в лифатические узлы, легкие, предсказать которые по характеру первичной опухоли обычно крайне затруднительно. В качестве примера может служить ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома.
4. Злокачественные опухоли мягких тканей (собственно саркомы), помимо местно агрессивного роста, обладают высоким потенциалом отдаленного метастазирования (20 – 100%) в зависимости от гистологического типа и степени злокачественности. Клеточные элементы сарком взрослых характеризуются полиморфизмом ядер, плотным и грубо гранулированным хроматином ядер, некротическими изменениями клеток опухоли, наличием атипических митозов, большой массой опухоли и глубокой локализацией.
Авторам классификации далеко не во всех случаях удалось соблюсти деление гистогенетических групп на указанные подгруппы. В некоторых группах присутствует подгруппа промежуточных местно агрессивных, но отсутствует редко метастазирующие (опухоли жировой ткани), в других – есть подгруппа редко метастазарующих, но нет местно агрессивных (фиброгистоцитарные опухоли), и, наконец, третьи представляют единую комплексную гистогенетическую группу без деления на отдельные подгруппы (гладкомышечные опухоли, перицитарные, костно-хрящевые). С появлением дополнительной информации и дальнейшим набором материала эти характеристики биологического поведения опухоли могут быть уточнены.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ.
В этот раздел, согласно ICD-O морфологической рубрификации, включены следующие гистологические типы злокачественных опухолей:
ü Альвеолярная мягкотканая саркома.
ü Эпителиоидная саркома.
ü Внескелетная хондросаркома.
ü Внескелетная остеосаркома.
ü Внескелетная саркома Юнинга.
ü Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET).
ü Фибросаркома.
ü Лейомиосаркома.
ü Липосаркома.
ü Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
ü Злокачественная гемангиоперицитома.
ü Злокачественная мезенхиома.
ü Злокачественная неврилемма периферических нервов.
ü Рабдомиосаркома.
ü Синовиальная саркома.
ü Саркома без дополнительных характеристик (БДХ).
Не включены следующие гистологические типы опухолей: саркома Капоши, дерматофибросаркома (протуберанс), фиброматоз (десмоидные опухоли) и саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки головного мозга, паренхиматозных или полых внутренних органов (за исключением саркомы молочной желез). Ангиосаркома – агрессивная саркома не включена, так как ее природа не совпадает с классификацией.
Уже упомянутый чрезвычайно важный морфологический показатель степени злокачественности опухолей мягких тканей (G) складывается из нескольких составляющих: дифференцировки опухоли, числа митозов и площади некротических повреждений.
СИСТЕМА ГРАДАЦИИ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ СМТ.
а) Дифференцировка опухоли.
1 балл – саркомы, весь напоминающие нормальную дефинитивную ткань взрослого (например, лейомиосаркома низкой степени злокачественности).
2 балла – саркомы, гистологическое типирование которых относительно определено (миксоидная липосаркома).
3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы сомнительного типа и происхождения (PNET, синовиальная саркома).
б) Число митозов.
1 балл – 0-9 митозов на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа.
2 баллам – 10-19 митозов на 10 полей зрения.
3 балла – 20 и более митозов на 10 полей зрения.
в) Некрозы опухоли.
0 баллов – нет некроза.
1 балл – менее 50% площади некроза в опухоли.
2 балла – 50% и более площади некроза.
г) Суммарная гистологическая градация
G1 – общий балл 2-3.
G2 – общий балл 4-5.
G3 – общий балл 6-8.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Плотные массивные опухолевые узлы, залегающие в толще мускулатуры, при пальпации иногда создают ложное впечатление отсутствия ощутимой инфильтрации окружающих тканей. Однако следует помнить, что всегда имеется, хотя и не широкий, но отчетливый пояс инфильтрации, как это бывает, например, в случае дифференцированных фибросарком. Опухоли, возникающие из межмышечных образований, например, оболочек нервов, вначале растут равномерно, сохраняя округлую форму и образуя подобие капсулы, но затем прорывают тканевые барьеры и приобретают типичный инфильтративный характер роста. Опухоли жировой ткани, сохраняя ее функциональные особенности, растут в виде бесформенной сплошной массы с многочисленными отростками, залегающими в межмышечных и межфасциальных пространствах, расслаивающими ткани и распространяющимися на значительное расстояние от основного узла.
Важно подчеркнуть, что во всех случаях злокачественных новообразований мягких тканей отсутствует какая бы то ни было капсула, а имеющиеся рыхлые соединительнотканные образования или фиброзные прослойки создают ложное впечатление инкапсулирования.
Массивные опухоли на конечностях обычно вызывают явления местного венозного застоя. Рост опухоли приводит к смещению и сдавливанию крупных сосудистых и нервных стволов. Однако, как правило, это не вызывает серьезных сосудистых нарушений; артериальная пульсация на периферии конечностей, равно как и нервная проводимость, сохраняются. Интересно отметить, что крупные артериальные и нервные стволы обычно непосредственно не вовлекаются в опухолевый процесс, а отодвигаются в сторону развивающимися в толще мускулатуры новообразованием и могут быть сохранены при операции. Лишь, в тех немногих случаях, когда опухоль развивается из межмышечных тканевых образований – сосудистой стенки или оболочек нервов в проксимальных отделах конечности, - она может «замуровать» крупные артериальные и нервные стволы, что вынуждает прибегать к их ампутации.
При возникновении опухоли вблизи кости, что чаще всего имеет место в дистальных отделах конечностей, периост и костная ткань поражаются вторично, причем, дело не всегда ограничивается периостальными утолщениями; иногда происходит активное прорастание опухоли в глубину кости.
Более обычным является поражение кожи свойственное мягким, разрушительно растущим новообразованиям миогенной или нейрогенной природы, быстро достигающим поверхности и прорывающим кожный покров. В таких случаях опухоль приобретает фунгозный характер и выступает наружу в виде сочных кровоточащих разрастаний, развертывающихся в бугристую розетку. Реже можно наблюдать истончение и изменение окраски кожи над подрастающей к ней из глубины опухолью или изъязвление в области рубца при развитии рецидивных узлов после эксцизии.
Наиболее яркой клинической чертой бластом мягких тканей является их способность к рецидивированию. Многие авторы (Ю.Г.Пучков, А.И.Раков, Е.А.Чихарина, В.А.Тришкин, M.D.Abeloff, J.O.Armitage, J.E.Niderbuber) склонны считать развитие рецидивов после эксцизии опухоли скорее правилом, чем исключением. Число больных, обращающихся по поводу рецидива бластом мягких тканей, обычно больше числа первичных больных.
Высокая частота рецидивирования в значительной мере обусловлена тем, что хирурги, удаляя первичную опухоль, не всегда учитывают описанные выше особенности роста и распространения новообразований мягких тканей. В результате имеет место пересечение тяжей опухолевой инфильтрации, теряющихся в окружающих тканях или имплантация опухолевых клеток в ране, приводящая к возникновению множественных рецидивных узлов. Таким образом, рецидивы обычно представляют собою не удаленные при эксцизии остатки опухоли.
Наряду с этим, часть поздних рецидивов, по мнению Н.Н.Петрова, является «по существу не возвратом старого, а возникновением нового заболевания на той же почве, где когда-то возникла первичная злокачественная опухоль».
Большей частью рецидивные узлы не достигают значительной величины, так как больные, понимая опасность заболевания, не медлят с обращением к врачу.
Несомненно, что способность к образованию рецидивов тесно связана с гистологической структурой и характером роста опухолей. Так, твердые компактные фибросаркомы дают рецидивы значительно реже, чем рыхлые, диффузно растущие рабдомиобластомы или легко надрывающиеся отростчатые липосаркомы.
Бластомы мягких тканей обладают ярко выраженной способностью к образованию гематогенных метастазов с локализаций в легких. Некоторые авторы (А.И.Раков, Е.А.Чихарина, В.А.Тришкин, M.D.Abeloff, J.O.Armitage, J.E.Niderbuber, O’Sullivan, R.S.Bell, H.C.Sarcomas) объясняют это тем, что мягкотканные опухоли растут вдоль сосудистых влагалищ и рано инвазируют сосудистое русло, обеспечивая себе путь дальнейшего распространения. Проникновению опухолевых элементов в просвет кровеносных сосудов, по-видимому, способствует травма опухоли в процессе операции.
На рентгенограммах метастатические узлы в легких выглядят в виде округлых, одиночных или чаще множественных теней различной величины, разбросанных по легочным полям и напоминающих по внешним очертаниям снежные комья. Клинические проявления отстают от рентгенологических данных и в состоянии определить только развитую картину поражения легких с наличием интенсивного притупления, быстро нарастающего выпота в полость плевры, заметного ухудшения общего состояния больного, кровохарканья.
Частота метастатического поражения легких делает обязательным систематический рентгенологический контроль во всех без исключения случаях заболевания.
Одно из наиболее распространенных заблуждений клинической медицины заключается в том, что бластомы мягких тканей не метастазируют по лимфатическим путям и не дают метастазов в регионарные лимфатические узлы. Углубленное изучение процессов метастазирования позволило установить ошибочность этого положения, прочно вошедшего в сознание врачей общей лечебной сети. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются в 3–19% случаев(А.И.Раков, М.А.Зыбина, М.В.Дорфман, В.А.Тришкин, Н.Н.Шиллер-Волкова). Регионарные метастазы возникают чаще, когда опухоль непосредственно подрастает к лимфатическим узлам, а также при изъязвлении опухолевых узлов, т.е. тогда, когда создаются анатомические условия для вовлечения в процесс покровных тканей с их богатой лимфатической сетью.
В далеко зашедших случаях множественные отдаленные метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах средостения, лимфатических узлах забрюшинного пространства, в паренхиматозных органах. Существенная роль в распознавании метастазов принадлежит УЗИ, КТ, изотопным методам диагностики.
Возникая в виде безболезненного, округлой или овальной формы узла в толще мускулатуры, особенно в проксимальных отделах конечностей, злокачественные новообразования мягких тканей в ранних стадиях клинически не проявляются. Большей частью опухоли обнаруживаются случайно больным или врачом тогда, когда достигают значительных размеров, вызывая деформацию пораженного участка или чувство неловкости при движениях. Значительно реже, при расположении в дистальных отделах конечностей, опухоль может быть замечена раньше вследствие нарушения контуров или благодаря появлению болевого синдрома. Таким образом, локализация опухоли существенно влияет на характер течения процесса и возможности диагностики.
Кожа над опухолью во многих случаях не изменена. Однако при массивных, быстро растущих и достигающих поверхности кожи опухолях почти всегда в зоне поражения имеется сеть расширенных подкожных вен.
Нередко после ножевой биопсии, за которой не последовало радикальной операции, или при рецидивах отмечается синюшно-багровый оттенок кожи, ее истончение, а затем образование язв с появлением опухолевых масс на поверхности.
Изъязвление наблюдается также при быстро растущих, поверхностно расположенных опухолях в области туловища, кисти и стопы, что свойственно рабдомиобластомам и злокачественным невриномам.
Как правило, при сравнении с симметричным участком здоровой стороны имеется местное повышение температуры над опухолью.
При ощупывании определяется большей частью значительных размеров одиночный узел округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, то твердой, «хрящевой» (при фибросаркомах), то упругоэластической консистенции (при рабдомиобластомах, злокачественных невриномах), порой дающий феномен ложной флюктуации.
Границы опухолевого узла могут казаться четкими, создавая ложное впечатление инкапсулированности. Однако большей частью, вследствие обширной инфильтрации окружающих тканей, границы опухоли стушевываются и поддаются лишь приблизительному определению. При ощупывании двумя руками опухоль на конечности удается сместить в обе стороны только в поперечном, но не в продольном направлении. Глубоко расположенные узлы, врастающие в подлежащую кость, остаются совершенно неподвижными при пальпации. Заинтересованность тех или иных мышц определяется разницей в степени смещаемости опухоли в покое и при сокращении отдельных мышечных групп в различных положениях конечности. При сокращении пораженной мышцы или мышц опухоль становится полностью несмещаемой. Новообразования, развивающиеся в межмышечных пространствах, хорошо ощутимые и ясно контурируемые при расслаблении мускулатуры, теряют свои очертания и становятся несмещаемыми при сокращении окружающих их мышц.
Как указывалось выше, злокачественные новообразования мягких тканей обычно совершенно безболезненны. Лишь в немногих случаях, когда опухоль прилежит к крупным нервным стволам либо исходит из оболочек чувствительного нерва, отмечается некоторая болезненность при ощупывании. В последнем случае могут возникать иррадиирующие боли. Врастание опухоли в кость, обычно в дистальных отделах конечностей, ведет к возникновению стойкой местной болезненности и ограничению движений в близлежащем суставе.
Кроме перечисленных местных симптомов, в развитых стадиях болезни могут наблюдаться общие явления – анемия, лихорадка, потеря масса тела, интоксикация, нарастающая слабость.
Такова небогатая семиотика злокачественных новообразований мягких тканей, в которой на первое место выдвигаются местные признаки заболевания, обусловленные развитием возникшего в глубине мускулатуры опухолевого очага.
Дата добавления: 2015-01-07; просмотров: 312 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |