|
Читайте также: |
Климактерический синдром (патологический климактерий) - своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия, который характеризуется нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно- трофическими нарушениями.
Этиология и патогенез:
Климактерический период характеризуется постепенным снижением и «выключением» функции яичников: в первые 2 – 3 года постменопаузы обнаруживаются лишь единичные фолликулы, которые затем полностью исчезают. Этот процесс обусловлен возникновением возрастной (физиологической) резистентностью фолликулов к ФСГ со снижением секреции ингибина. В результате этого состояния развивается гипергонадотропный гипогонадизм.
Климактерический синдром развивается при врождённой, приобретённой или возрастной неполноценности гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Таким образом, КС можно назвать синдромом дезадаптации.
Различают репродуктивные и нерепродуктивные органы-мишени для половых гормонов.
Репродуктивные органы мишени:
· Половой тракт
· Гипоталамус и гипофиз
· Молочные железы
Нерепродуктивные органы-мишени:
· Головной мозг
· Сердечно-сосудистая система
· Костно-мышечная система
· Мочеиспускательная система
· Кожа и волосы
· Толстая кишка
· Печень
Клинические признаки и симптомы:
· В пременопаузу менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных до длительной задержки менструаций или менометроррагий;
· В пременопаузу возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубанием молочных желёз, тяжестью внизу живота и в пояснице) и другими симптомами КС (приливы и пр.).
По характеру и времени появления климактерические расстройства делятся на:
· Ранние
· Отсроченные (через 2 – 3 года после менопаузы)
· Поздние (через 5 лет и более после менопаузы)
Ранние симптомы КС включают:
Вазомоторные:
· приливы жара
· ознобы
· повышенная потливость
· головные боли
· учащенное сердцебиение
· артериальная гипер- или гипотония
Эмоционально – вегетативные:
· раздражительность
· сонливость
· слабость
· беспокойство
· депрессия
· забывчивость
· невнимательность
· снижение либидо
Через 2-3 года после наступления менопаузы могут возникнуть следующие симптомы:
Урогенитальные расстройства:
· сухость и зуд влагалища
· рецидивирующие влагалищные выделения
· диспареуния
· дизурические явления и недержание мочи
Поражение кожи и ее придатков:
· сухость кожи, морщины
· ломкость ногтей
· сухость и выпадение волос
К поздним проявлениям КС относятся обменные нарушения:
· сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца)
· остеопороз в постменопаузе (снижение костной массы и нарушение микроархитектоники костной ткани, приводящие к хрупкости костей и увеличению риска переломов)
· болезнь Альцгеймера
Основные клинические варианты течения КС (Е.М. Вихляева):
· Типичная неосложненная форма (легкая, средняя и тяжелая форма)
· Осложненная форма (сочетанная)
· Атипичная форма
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:
Постменопауза характеризуется следующими гормональными изменениями:
· низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (менее 30 нг/мл)
· высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ более I
· индекс эстрадиол/эстрон менее I
· низкий уровень ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны)
· низкий уровень ингибина в сыворотке крови
Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:
· бальная оценка симптомов КС с помощью индекса Куппермана (тяжесть заболевания оценивается на основании субъективных жалоб (от 1 до 3-х баллов), далее баллы суммируются (легкая степень - 12-34 балла, средней степени тяжести -35-58 баллов, тяжелая степень - более 58 баллов)
· цитологическое исследование мазков из шейки матки по Папаниколау
· определение уровня ЛГ, ПРЛ, ТТГ, ФСГ, тестостерона в крови
· биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды)
· липидный спектр крови, индекс атерогенности
· коагулограмма
· маммография
· измерение уровня АД и пульса
· трансвагинальное УЗИ (ширина М-эхо эндометрия не более 4-5 мм.)
· остеденситометрия
Клинические рекомендации:
Показания к применению ЗГТ в перименопаузе:
· ранняя и преждевременная менопауза
· искусственная менопауза (хирургическая, рентгенотерапия)
· первичная аменорея
· вторичная аменорея более года в репродуктивном возрасте
· ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе
· урогенитальные расстройства
· наличие факторов риска развития остеопороза (низкая масса тела, семейный анамнез, ранняя менопауза, неполноценное питание, курение)
Показания к применению ЗГТ в постменопаузе:
· Лечение - нейровегетативных
- косметических
- психологических
- урогенитальных расстройств
· Профилактика остеопороза
Основные принципы ЗГТ:
· Используются лишь небольшие дозы натуральных ЭСТРОГЕНОВ или их аналогов
· При сохраненной матке обязательно сочетание ЭСТРОГЕНОВ с ПРОГЕСТАГЕНАМИ (профилактика гиперплазии эндометрия)
· Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии дефицита эстрогенов на организм, а также о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ
· В каждом конкретном случае врач должен определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов
3 основных режима ЗГТ:
· монотерапия ЭСТРОГЕНАМИ или ГЕСТАГЕНАМИ
· комбинированная терапия ЭСТРОГЕН - ГЕСТАГЕННЫМИ препаратами в циклическом режиме
· комбинированная терапия ЭСТРОГЕН - ГЕСТАГЕННЫМИ препаратами в монофазном непрерывном режиме
С лечебной целью ЗГТ назначают сроком до 5 лет (риск развития рака молочной железы и тромбоэмболических осложнений!)
1 РЕЖИМ ЗГТ:
Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой:
-ЭСТРАДИОЛ, ОВЕСТИН, ПРЕМАРИН, ЭСТРОФЕМ, ПРОГИНОВА в прерывистом режиме (циклическом) – ежедневно по 1 табл. в день в течение 21 дня с перерывом между курсами в 1 неделю или постоянно.
Показания к чрезкожному введению эстрогенов:
· нечувствительность при пероральном приеме
· заболевания печени и желчного пузыря
· нарушения в системе гемостаза (риск тромбоза)
· гиперинсулинемия
· артериальная гипертензия
· курение
· мигрень
ЭСТРАДИОЛ (гель) наносят на кожу живота или ягодиц
0,5-1 мг 1 раз/сут, постоянно или
КЛИМАРА (эстрадиол) - пластырь, приклеить на кожу
0,5-0,1 мг 1 раз/сут, 1 раз в неделю, постоянно
Монотерапия ГЕСТАГЕНАМИ назначается в пременопаузе женщинам с миомой матки и аденомиозом, при которых не требуется оперативное лечение, а также при ДМК.
-ДЮФАСТОН 5-10мг., УТРОЖЕСТАН 100 мкг., МЕДОКСИПРОГЕСТЕРОН 10 мг. внутрь по 1 табл./день с 5 по 25 день или с 11 по 25 день менструального цикла.
При нерегулярном цикле гестагены назначаются во 2-ю фазу цикла.
-МИРЕНА (ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ) – внутриматочная система вводится в полость матки однократно (20 мкг/сут.)
-ПРОГЕСТАГЕЛЬ – трансдермальная форма
2 РЕЖИМ ЗГТ:
Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген - гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме:
Такая терапия показана женщинам с сохраненной маткой:
-КЛИМЕН, КЛИМОНОРМ, ЦИКЛОПРОГИНОВА – 2-х фазные препараты, используемые в режиме 28-дневного цикла: эстрогенный компонент находится в каждой таблетке в постоянной дозе в течение 21 дня приема препарата (ЭСТРАДИОЛ-ВАЛЕРАТ 2 мг.), но с 10-12-х суток каждая таблетка помимо эстрогена содержит гестаген (левоноргестрел, ципротерон). После завершения одного курса перерыв 7 суток;
-В непрерывном режиме назначается ФЕМОСТОН 2-х фазный препарат: первые 14 таблеток содержат эстрадиол, следующие 14 таблеток - эстрадиол и дидрогестерон;
-Препарат ДИВИТРЕН является двухфазным с пролонгированной эстрогенной фазой и назначается в непрерывном режиме: первые 70 табл. Содержат только эстроген - эстрадиол - валерат 2 мг., следующие 14 табл. содержат такую же дозу эстрогена и 20 мг. медоксипрогестерона, после завершения курса следующие 7 табл. являются плацебо. Один курс лечения составляет 3 мес. (91 день), т.о. менструальные кровотечения могут быть только 4 раза в году;
-Есть таблетки ДИВИТРЕНА, рассчитанные на 84 дня, в них отсутствует плацебо, курсы лечения идут в непрерывном режиме.
3 РЕЖИМ ЗГТ:
Терапия комбинированными монофазными эстроген - гестагенными препаратами в непрерывном режиме:
-Показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой, а также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или рака внутренних половых органов (по согласованию с онкологами): КЛИОГЕСТ, КЛИМОДИЕН, ПАУЗОГЕСТ по 1 табл. раз/сутки, постоянно;
-У женщин после оварэктомии развивается эстроген- и андроген-дефицитное состояние, которое компенсируется препаратом ТИБОЛОН, применяемый в непрерывном режиме;
-Урогенитальные расстройства хорошо поддаются лечению ЭСТРАДИОЛОМ (ОВЕСТИНОМ), который обладает коротким периодом полураспада и не вызывает пролиферации эндометрия. Назначают его от 4 до 6 мг/сут. в течение 10 – 20 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 2 мг/сут. Для женщин старше 65 лет доза препарата уменьшается вдвое. Препарат можно использовать местно в виде свечей или крема.
При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины применять ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических препаратов: КЛИМАКТОПЛАН.
Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:
· острый гепатит
· острый тромбоз глубоких вен
· тромбоэмболия легочной артерии
· наличие опухолей половых органов и молочных желёз
· менингиома
Относительные противопоказания к назначению ЗГТ:
· Миома матки
· Эндометриоз
· Мигрень
· Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе
· Желчнокаменная болезнь
· Эпилепсия
· Повышенный риск развития рака молочной железы
Осложнения и побочные эффекты при ЗГТ:
· Длительная ЗГТ (более 5 лет) увеличивает риск развития рака молочной железы и тромбоэмболических осложнений
· Нагрубание и болезненность молочных желёз
· Кожно-аллергические реакции при использовании пластыря
· Тошнота
· Тромбофлебит
· Головная боль, головокружение
· Депрессия
· Холелитиаз
· Кровотечения «прорыва» (при непрерывном комбинированном режиме)
· Обильные и длительные менструальные кровотечения (на фоне циклического режима)
· Увеличение массы тела
· Пигментация кожи
· Появление угрей
Прогноз:
Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
· Уменьшением типичных климактерических симптомов у 90 – 95% женщин;
· Уменьшением выраженности депрессии;
· Уменьшением выраженности симптомов урогенитальных расстройств у 85% женщин;
· Улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
· Снижением риска переломов шейки бедренной кости позвонков на 34%, общей частоты переломов – на 24%;
· Снижением частоты развития болезни Альцгеймера на 30 – 60%;
· Снижением частоты развития рака толстой кишки на 37%.
Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 110 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |