Читайте также:
|
Диагноз: Диабетическая ретинопатия, 1 стадия.
Дифференциальная диагностика.
Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от:
1. Инфекционного эндокардита: Для данной патологии является характерным яркая картина течения заболевания. Отмечается весьма острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения, чего не наблюдалось у больной, у которой заболевание возникло, жалобы были скудные, симптомы поражения клапанного аппарата сердца нарастали постепенно. При инфекционном эндокардите отмечаются выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии, абсцессы внутренних органов, чего нельзя отметить у больной, течение заболевания которой исключало все вышеуказанные признаки. Объективно при инфекционном миокардите: кожные покровы цвета cafe ale, на склере петехиальные кровоизлияния- симптом Лукина, чего не обнаружено у больной. При инфекционном эндокардите отмечаются ярко выраженные лабораторные изменения: резко повышено СОЭ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня γ- глобулиновой фракции плазмы крови, С-реактивный белок, положительная формоловая проба, у больной нет лейкоцитоза. Для инфекционного миокардита характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде. Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций, что и наблюдается убольной.
2. Врожденного порока клапанов: Основываясь на анамнезе жизни и болезни можно отметить, что у больной первые симптомы заболевания (одышка, боли в области сердца) появились приблизительно после перенесенного в 9 лет тонзиллита этого больная не предъявляла никаких жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Спустя несколько лет у больной сформировался сочетанный парок клапанов, о чем свидетельствуют данные анамнеза заболевания (прогрессирование одышки, присоединение к течению заболевания отеков голеней и стоп, усиление болей в области сердца), соответственно сформировавшийся после этого порок носит приобретенный характер. Кроме того врожденные пороки сердца, как правило, не сопровождаются никакими лабораторными сдвигами, характеризующими воспалительный процесс, в то время как у больной наблюдаются изменения в общем клиническом анализе крови.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной на перебои в работе сердца, сердцебиение, периодические колющие боли за грудиной, тяжесть в правом подреберье, отеки голеней стоп, одышка, одышка при минимальной физической нагрузке, общая слабость.
Периодические боли в пояснично крестцовом отделе позвоночника, коленных суставах, больше справа, затруднение ходьбы, эпизоды болей в околопупочной области.
На основании данных субъективного исследования - находится на ДН у ревматолога по поводу ревматизма с 9 лет после перенесенной ангины. Регулярное противорецидивное лечение.
9.04.2001в институте ССХ им. Бакулева проведено протезирование МК, ТК, АК, АКШ. С того же года постоянная форма фибрилляций предсердий. В п/о периоде в 2002г перенесла инфекционный эндокардит. Находилась на ДУ по м/ж у ревматолога, неоднократно стационарное лечение в ревматологическом отделении ТОБ, р/о ГБ№4, с нарастанием сердечной недостаточности. Последнее стационарное лечение в кардиологическом отделении ТОБ в сентябре 2010г и январе 2012г. Рекомендован прием варфарина вместо финилина, больная продолжает принимать 2 таблетки финилина. В дальнейшем, летом 2012г больную резко стала беспокоить выраженная головная боль, прошла стационарное лечение в нейрохирургическом отделении БСМП им. Ваныкина с ДЗ: ЦВЗ головного мозга, субдуральна гематома слева сосудистого характера, переведена из терапии, от оперативного лечения отказалась. При РКТ контроле положительная динамика: гематома в стадии разрешения. Рекомендовано проведение РКТ контроля через 1 месяц. Рекомендации по обследованию не выполнила. В 2009г повторно консультирована кардиохирургом – оперативное лечение не показано.
Последнее стац. лечения в ревматологическом отделении ГБ№4 в апреле 2013г на фоне декомпенсации ХСН, выписана с улучшением. Наблюдается кардиологом ГБ№13, последний осмотр 06.2013г, замена дигоксина на акридилол 6,25мг. Принимает 2т. варфарина, МНО – 1,77 от 20.09.2013г. ларисту, индапамин 2,5мг/д, по 3 дня в неделю, фуросемид по 40мг. Последнее стационарное лечение в октябре 2013г. Постоянно получает варфарин, мочегонные, гипотензивные препараты.
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:
ЭКГ:Ритм синусовый. ЧСС 66. Электрическая ось сердца в лево. Нарушение реполяризации в верхушечной области. Гипертрофия левого желудочка
Осмотр окулиста: диабетическая ретинопатия, 1 стадия.
Можно поставить окончательный клинический диагноз:
Осн.: хроническая ревматическая болезнь сердца: сочетанный митрально- аортально- трикуспидальный порог сердца, протезирование МК, АК, аннулопластика ТК по Де-Вега, АКШ в условиях АИК от 19.04.2002г, Инфекционный эндокардит в послеоперационном периоде 06.05.2002г.
Осл.: фибрилляция предсердий постоянная форма, бради-нормосистолия. Гемодинамическая стенокардия. Кардиальный фиброз печени. Относительная недостаточность ТК 2-3 ст. Кардиомегалия. ХСН 2Б, ФК2.
Соп.: Артериальная гипертензия 3ст. 3ст. риск 4.
ХИМ 2ст. Стеноз левой внутренней сонной артерии, хроническая цефалгия. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая полинейропатия, сенсо–моторная форма. Диабетическая ангиопатия. Варикозное расширение вен н/к.
План лечения.
1. Режим палатный
2. Диета № 10б
3. Медикаментозное лечение
4. Ограничение физической нагрузки.
Диета 10б: Показание: хроническая ревматическая болезнь сердца, эссенцияльная артериальная гипертензия с недостаточностью кровообращения или нарушением мозгового кровообращения. Общая характеристика: диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Энергетическая ценность: около 2600 кКал (10886 кДж). Состав: белков- 120г (из них 50% животного происхождения), жиров- 100 г, углеводов-300г, поваренной соли- 3-5 г на руки больному, свободной жидкости до 1,5 л. Масса суточного рациона: 2,5 кг. Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки). Температура пищи: обычная.
Медикаментозное лечение:
Акридилол 6,25мг.
Варфарин 2т. под контролем МНО
Лариста, Индапамин 2,5мг/д, по 3 дня в неделю
Фуросемид по 40мг
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 90 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |