Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Паспортная часть. В ходе выполнения лабораторной работы, я научился составлять соответствия между множествами, находить общее число отображений множеств.

В ходе выполнения лабораторной работы, я научился составлять соответствия между множествами, находить общее число отображений множеств.

История болезни

больного:

Куцко Николай Николаевич

Куратор: студентка

лечебного факультета,

IV курса, 4 группы,

Шелест Екатерина Сергеевна

Время курации:

17.03.2014-18.03.2014

Гродно, 2014

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Куцко Николай Николаевич

2. Возраст: 67 лет (дата рождения: 15.03.1947 г.)

3. Место жительства: г.Гродно, Фолюша 15/204-78

4. Место работы, должность: пенсионер, инвалид II группы

5. Дата поступления в больницу: 12.03.2014 г.

6. Дата выписки:18.03.2014 г.

7. Кем направлен: Бригада скорой медицинской помощи

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальный порок сердца.

9. Клинический диагноз:

а) Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца: аортальный порок сердца. Протезирование аортального клапана в 2002 г. Диффузный и очаговый кардиосклероз. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, от 12.03.2014., впервые возникший. АГ II степени, риск 4. Н1

б) Сопутствующий:

в) Осложнения:

10. Дата курации: 17.03.2014-18.03.2014

Жалобы

На момент поступления пациент предъявляет жалобы на слабые боли в области сердца, без иррадиации, перебои в работе сердца, усиление одышки при тяжелой физической нагрузке, общую слабость, потливость, головокружение, быструю утомляемость.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 1995 года, когда обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, головокружение, повышение температуры до субфебрильных цифр, которая держалась на протяжении 2 недель, быструю утомляемость. Отмечает больной, что перед этим перенес ангину. В последующим, был выставлен диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Получал симптоматическую медикаментозную терапию (препараты не помнит). Был поставлен на учет. И в 2002 году после визита к врачу с жалобами на слабые боли в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, потливость, быструю утомляемость и проведенного обследования был выставлен диагноз хроническая ревматическая болезнь сердца: аортальный порок сердца, в этом же году ему установлена инвалидность, и был прооперирован в Минске – выполнено протезирование аортального клапана. Была назначена терапия медикаментозными средствами, назвать которые больной затрудняется. И затем ежегодно проходит плановое лечение в стационаре. Последняя госпитализация в декабре 2012 года. Настоящее ухудшение произошло ночью с 11 на 12 марта 204 года, когда почувствовал слабые боли в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, потливость, головокружение, быструю утомляемость. Утром 12 марта была вызвана скорая медицинская помощь и был доставлен во 2 городскую клиническую больницу г. Гродно. Дома регулярно принимает препараты бисопролол, рамиприл, варфарин.

Анамнез жизни

Куцко Николай Николаевич родился 15 марта 1947 года в семье рабочих. По счету первым ребенком. Родился в срок, вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Ходить и говорить начала в срок. Материально-бытовые условия жизни были удовлетворительными. В школу пошел с 7-ми лет. Окончил 10 классов средней школы. В умственном развитии не отставал от сверстников, на физкультуре занимался в обычной группе.

После школы поступил в педагогическое училище, в городе Слониме, где проучился с 1964 по 1965 год. С 1966 года призвали в армию, где в последующем, остался на воинской службе.

Женился в 20 лет. Имеет 2 детей. Жена и сыновья здоровы.

Жилищно-бытовые условия: проживает с женой в двухкомнатной квартире, условия проживания удовлетворительные (4 этаж, лифт, центральное отопление, квартира сухая).

Режим питания: Питается регулярно, 3 раза в день. Рацион питания считает разнообразным и достаточным. Жирной, жареной, соленой пищей не увлекается. Пристрастие к чаю, кофе и крепким напиткам отрицает.

Характер работы, условия труда: пенсионер.

Перенесенные заболевания: ОРЗ. В 1995 году выставлен диагноз хроническая ревматическая болезнь сердца. В 2002 году оперирован – выполнено протезирование аортального клапана. В 2007 году оперирован по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочевого пузыря.

Отец умер в 1988 г. от рака прямой кишки. Мать умерла 1998 году, она страдала болезнью Паркинсона.

Вредные привычки: отрицает.

Непереносимость лекарственных средств: по словам больного нет.

Аллергологичесекий анамнез: не отягощен. Наличие аллергологических реакций у родственников отрицает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние.

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Внешний вид больной бодрый. Конституционный вид нормостенический. Рост 188см., вес 89 кг. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, тургор нормальный. Сыпи и другие патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 2,0 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, эластичные, безболезненные, подвижные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита умеренно. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18/мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная, правильной формы. При пальпация безболезненна. Межреберные промежутки не расширены и не выбухают. Ключицы симметричны. Преобладает брюшной тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. При пальпации нарушения целостности ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не обнаружено.

Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии ясный, лёгочной звук. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:

Активная подвижность нижнего края легких (см)

При перкуссии пространства Траубе тимпанический звук.

Верхняя граница лёгких.

Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см.

Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка.

Поля Кренига справа 5 см., слева 6 см.

Аускультация лёгких.

При выслушивании определяется везикулярное дыхание. Хрипы и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пальпация.

При осмотре патологические изменения не обнаружены.

Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Правая граница относительной сердечной тупости:

3 м/р по правому краю грудины

4м/р 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной сердечной тупости:

3м/р 2.5см кнаружи от левого края грудины

4 м/р 1.5 см кнутри от l. Mediaclavicularis

5 м/р на уровне l. Mediaclavicularis.

Верхняя граница на уровне 3-го ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая- левый край грудины;

левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя- на уровне 4 ребра.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца и крупных сосудов.

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Артериальное давление на правой руке 130/80, на левой руке – 125/80 мм рт. Ст.. Пульс 86 удара в минуту, полный, неравномерный. Ритм неправильный(аритмичный). Дефицит пульса 6 ударов в минуту. Над сердцем выслушиваются шум открытия протеза аортального клапана.

Система органов пищеварения.

Осмотр полсти рта.

Губы нормального красного цвета, сухие, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски, высыпания, изъязвления отсутствуют. Рот открывает свободно. Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, не обложен, нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо, высовывается свободно. Десны бледно-розовые, без воспалительных явлений, не кровоточат. Небные дужки без изменений. Зубы постоянные, количество соответствует возрасту. Слизистая зева нормальной окраски. Задняя стенка глотки в норме. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Осмотр живота.

Форма правильная, величина нормальная. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Живот не увеличен, симметричен.

Перкуссия живота.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; при исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

при глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

· сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая.

· слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.

· терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

· поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

· восходящая ободочная кишка пальпируется в виде эластичного, безболезненного, слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см, поверхность гладкая, неподвижна.

· нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде эластичного, безболезненного, слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см, поверхность гладкая, неподвижна

· большая и малая кривизна желудка не пальпируется. Нижняя граница желудка определена методом аускультативной перкуссии на 2 см. выше пупка.

· привратник не пальпируется.

· нижняя граница печени по нижнему краю рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая.

· Селезенка не пальпируется.

· Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, френикус-симптом отсутствуют.

Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра

по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра

по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре

Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ на 2 см. ниже нижнего края

правой рёберной дуги

по правой срединно-ключичной линии ------ по нижнему краю правой

рёберной дуги

по правой передней подмышечной линии -- по нижнему краю X ребра

по срединной линии -------------------------- на 3 см. ниже мечевидного отростка

Границы левой доли печени:

по левой окологрудинной линии ---- по нижнему краю левой рёберной дуги

по левой рёберной дуге -------------- 6 см. влево от срединной линии

Размеры печени:

по правой окологрудинной линии ------------- 9 см.

по правой срединно-ключичной линии ------ 10 см.

по правой передней подмышечной линии -- 11 см.

по левой рёберной дуге -------------------------- 6 см. от срединной линии

Размеры печени по Курлову:

поперечник по правой срединно-ключичной линии ---9 см.

поперечник по средней линии ------------------------------- 8 см.

косой размер ------------------------------------------------------ 7 см.

Исследования селезёнки.

Пальпаторно, перкуторно, изменений со стороны селезенки выявлено не было.

Перкуссия селезёнки.

Размеры селезёнки:

Длинник--------8 см.

Поперечник --- 6 см.

Стул 1-2 раза в день, оформленный, без примеси. Отхождение газов свободное.

Аускультативно, признаков усиленной или ослабленной перистальтики выявлено не было.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное, объем больной уточнить затрудняется, отмечается ночное мочеиспускание(2 раза за ночь). Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

Нервно-эндокринная система

Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Сон не нарушен. В контакт вступает охотно. Нарушений сна не отмечает: засыпает быстро, сновидения видит редко. Походка ровная. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния нет, чувствительность не изменена. Навязчивых идей и особенностей поведения нет. Туловище и конечности развиты пропорционально, соответственно возрасту.Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев рук не отмечается. Дермографизм красный.

Предварительный диагноз.

Хроническая ревматическая болезнь сердца: аоральный порок сердца. Протезирование аортального клапана в 2002 г. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, от 12.03.2014., впервые возникший. АГ II степени, риск 4. Н1.

План обследования больного.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Бактериологическое исследование мазков зева на наличие бета-гемолитического стрептококка группы А.

Коагулограмма

ЭКГ.

УЗИ сердца.

Данные лабораторных, инструментальных исследований.

Общий анализ крови:

13.03.2014г.

Эритроциты ------------ 4,39 х10 ¹²/л

Hb ------------ 131 г/л

Лейкоциты ----------- 6,8 х10 ⁹/л

Тромбоциты ------------ 192 х10 ⁹/л

СОЭ ----------- 33 мм/ч

Биохимический анализ крови:

13.03.2014г.

Калий ------4,4 ммоль/л

Мочевина ---- 8,3 ммоль/л

АСТ ---- 35 ед/л

АЛТ ---- 42 ед/л

Креатинин ---- 196 мкмоль/л

Холестерин общий- 4,4 ммоль/л

Триглицерины --- 2,0 ммоль/л

СРБ – 120 МЕ/л

Сиаловые кислоты – 0,180 ед/л

Анализ мочи

13.03.2014г.

Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес --- 1015.

Белок – 0,211 г/л

Сахар – отсутствует

Эпителий: плоский 1-2 в поле зрения

Эритроциты --- 5-7 в поле зрения

Лейкоциты 3-5 в поле зрения.

Коагулограмма

13.03.2014 г.

Протромбин по Квинку% ---78,3

АЧТВ ------ 24,9 сек

Протромбиновое время ---- 13,5 сек

ПТИ ---- 0,93

МНО ---- 1,08

Фибриноген ------ 4,1 г/л

ЭКГ

15.03.2014г.

Ритм несинусовый нерегулярный, определяются f волны. ЧСС 110 уд/мин. Отклонение электрической оси влево. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Дифференциальный диагноз.

Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от:

1. Инфекционного эндокардита: Для данной патологии является характерным яркая картина течения заболевания. Отмечается весьма острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения, чего не наблюдалось у пациента, у которого заболевание было выявлено после обращения к участковому врачу и полного обследования, отмечал, что накануне перенес ангину, жалобы были скудные, симптомы поражения клапанного аппарата сердца были выявлены в ходе обследования. При инфекционном эндокардите отмечаются выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии, абсцессы внутренних органов, чего нельзя отметить у пациента, течение заболевания которой исключало все вышеуказанные признаки. Объективно при инфекционном миокардите: цианоз слизистых, на склере петехиальные кровоизлияния- симптом Лукина, чего не обнаружено у пациента. При инфекционном эндокардите отмечаются ярко выраженные лабораторные изменения: резко повышено СОЭ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня γ- глобулиновой фракции плазмы крови, С-реактивный белок, положительная формоловая проба, у пациента имеется слабовыраженное повышение СОЭ (33 мм/ч) нет лейкоцитоза. Для инфекционного миокардита характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде. Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения аортального клапана без наличия вегетаций, которые выявлены у больного.

2. Врожденного порока клапанов: Основываясь на анамнезе жизни и болезни можно отметить, что у больного симптомы заболевания (слабые боли в области сердца) развивались постепенно, после перенесенного в 1995 году ангины, одним из проявлений острой ревматической лихорадки. До 2002 года больной не предъявлял никаких жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Спустя несколько лет у больного сформировался порок аортального клапана, о чем свидетельствуют данные анамнеза заболевания, соответственно сформировавшийся после этого порок носит приобретенный характер. Кроме того врожденные пороки сердца, как правило, не сопровождаются никакими лабораторными сдвигами, характеризующими воспалительный процесс, в то время как у больного наблюдаются изменения в общем клиническом анализе крови (повышение СОЭ).