|
Читайте также: |
Над большей частью легких выслушивается везикулярное дыхание.
| По правой лопаточной линии и на уровне 8 и 9 межреберий определяется крепитация. Бронхофония -по правой лопаточной линии на уровне 8, 9 межреберья отмечается усиление бронхофонии. Система органов кровообращения Осмотр области сердца При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены Пальпация Верхушечный толчок -локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок -не определяется Дрожание в области сердца -не определяется Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - III ребро по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый - 3 см Левый - 11 см Общий - 14 см Ширина сосудистого пучка -во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца -нормальная Границы абсолютной тупости сердца Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - IV ребро по левому краю грудины Аускультация Тоны -сердечные сокращения ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин, тоны сердца приглушены. Аускультация в первой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация во второй точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация в пятой точке - громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет Шум трения перикардаотсутствует Исследование сосудов Осмотр сосудов При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается Пальпация При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях Артериальное давление на плечевых артериях 120/80 мм рт ст Система органов пищеварения Губы: розовые, умеренно влажные, углы рта, симметричные. Запах изо рта отсутствует. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, без налета, высыпаний, кровоизлияний нет. Десны розовые, не кровоточащие. Зубы: кариозные измененные. Язык: влажный, слегка обложен белым налетом. Глотка розовая, влажная. При осмотре: живот плоский. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая эпигастральная пульсация, венозная сеть, объемные процессы отсутствуют. При поверхностной пальпации: живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет. Глубокая, скользящая, методическая пальпация по В.П.Образцову: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности толщиной с большой палец. При пальпации кишка не урчит, безболезненна, пассивно подвижна в пределах 5 см. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка мягкая, эластичная, слегка уплощена, диаметр 3 см, подвижна в пределах 4 см, слегка болезненна, урчит. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде мягкой эластичной трубки, немного уплощенной, диаметр около 3 см, подвижность в пределах 3 см. Терминальный отдел тонкого кишечника не пальпируется. Большая кривизна желудка расположена на 4 см выше пупка, поверхность гладкая, пальпация безболезненна. Поперечно-ободочная кишка: ширина 4 см, безболезненна, не урчит. Печень: размеры по Курлову: по l. medioclavicularis dextra – 9 см по l. mediana anterior – 8 см по левой реберной дуге – 7 см Нижний край печени выступает из- под правого подреберья на 1 см, мягкий, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болезненности нет, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные. Селезенка: перкуторно - поперечник 4 см, длинник 6 см, пальпации не доступна, в месте проекции болезненности нет. Поджелудочная железа – болезненности в месте проекции нет, симптом Мейо – Робсона, Воскресенского – отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет, свободной жидкости в брюшной полости нет. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Осмотр поясничной области: кожный покров обычной окраски. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. При перкуссии и пальпации в области, проекции мочевого пузыря болезненности нет. Диурез достаточный. Щитовидная железа ЩЖ не увеличена, плотно-эластичной консистенции. При пальпации прощупываются округлые образования с гладкими краями (узлы) тугоэластической консистенции. Экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, тремор пальцев рук отсутствуют. НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Настроение спокойное. Ориентирование во времени и месте не нарушено. Концентрация внимания без усилий. Интеллект сохранен, речь живая, связанная. Сон нормальный. Поведение, критика адекватны обстановке. Походка не изменена, в позе Ромберга устойчив. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, через 45 секунд. Зрение: дальнозоркость, положение глазных яблок нормальное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ |
На основанииналичия синдрома поражения легочной ткани
- жалобы на повышение температуры до 38,8° С, озноб, влажный кашель с мокротой желто-зеленого цвета, резко выраженную инспираторную одышку в покое, слабость, головокружение, повышенную потливость
- анамнеза - заболела остро 31.10.2014, появилась боль и першение в горле. 02.11.2014 утром почувствовала озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 38,9° С, появился сухой кашель. Принимала в течение 4-х дней парацетамол, амброксол, флемоксиб целютаб. Спустя 4 дня лечения температура спала, но остался влажный кашель.19.11.2014 вновь поднялась температура до 38,8° С и появился кашель с мокротой зеленого цвета.
- при пальпации - усиление голосового дрожания в области нижних отделов справа
- при перкуссии - притупление перкуторного звука в области нижних отделов справа
- при аускультации - крепитация, усиление бронхофонии в области нижних отделов справа
Можно предположить диагноз внегоспитальная нижнедолевая пневмония
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначается для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ;
2. ММикроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Исследование на КУБ провести дважды. Назначается для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
3. ААнализ мочи. Назначается для оценки дезинтоксикационной функции почек;
4. Биохимический анализ крови. В нем интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
Инструментальные методы исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидается диффузное затемнение), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. УЗИ органов брюшной полости;
3. ЭКГ.
Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 190 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |