Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЭПИКРИЗ. Дата и время поступления в стационар 10.01.13 в 935 -1000

Больной *******. Возраст 44 года (25.12.1968г).

Дата и время поступления в стационар 10.01.13 в 9³⁵ -10⁰⁰

направлен больной скорой медицинской помощью. Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость. Заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями, после последнего поднятия температуры тела, вызвал на дом бригаду СМП и был госпитализирован в стационар, где было проведены исследования: Клинический анализ крови

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты.

Анализ мочи.

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости;

ЭКГ.

Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога

Результаты исследований

- общего анализа крови - лейкоциты 7,5*10^12/л, СОЭ 20мм/ч

- общего анализа мокроты - альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты - все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр

- биохимического анализа крови - общий белок

62 г/л, положительный С - реактивный белок,

- рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения в нижних долях легких слева

УЗИ диагностики Свободная жидкость в брюшной полости abs, в левой плевральной полости, виз-ся спереди

На основании данных осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов был поставлен диагноз: Внегосптальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести, ДН 1 и назначено лечение:

Назначается диета № 15, режим 1;

С момента поступления больного в стационар начала проводиться антибактериальная терапия. Больной получает препараты – цефотоксин, азитромецин, амброксол, парацетамол

Rp: Sol.Cefatoxini1.0% 1ml 3раза в день;

4) Rp: Tab.Аzitromicini 0.5 – 1 неделя, затем 0.25, 5 дней;

5) Rp: Tab. Амbroxoli 0.03-3

6) Rp: Tab.Paracetamoli 0.5 при повышении температуры

1. В результате проведённого лечения наблюдается положительная динамика. Результаты: антибиотикотерапия дала положительные результаты: сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры, слабость, утомляемость исчезли. При сравнительной перкуссии на передней, боковой и задней поверхности определяется ясный перкуторный звук. При аускультации по передней, боковой и задней поверхности выслушивается везикулярное дыхание. Общие и биохимические показатели крови восстановились до нормальных показателей. Контрольная рентгенография показала остаточные изменения в легких.

Рекомендуется 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в домашних и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; контроль Rtg через 1 мес.

Диета

- Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А,С, группы В;

- Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты);

- Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны);

- Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей);

- Витамин А и бета-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендованы овощные и фруктовые соки;

- Энергетическая ценность до 2800 ккал/сут.

Литература

1. Козловский В.И. Лекции по факультетской терапии.- Издат. ВГМУ.-2001

2. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. диагностический справочник терапевта. -Минск, Беларусь,-1993г.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. -Минск, Вышейшая школа,- 1995-1999г.

4. Мартов В.Ю., Окороков А.Н. Лекарственные средства в практике врача.- Москва, Медицинская литература,-2006г.