Читайте также:
|
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, которое в период обострения проявляется образованием дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эрозии – поверхностные повреждения слизистой оболочки. Язвы повреждают не только слизистый, но и подслизистый слои.
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, а среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое.
Этиология и патогенез.
Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Факторы защиты:
− слизистая оболочка, содержащая мукополисахариды, буферные системы, бикарбонаты;
− быстрорегенерирующие эпителиоциты (регенерация наступает в течение 3-5 дней);
− активный кровоток в желудке.
К агрессивным факторам относятся:
− повышение выработки соляной кислоты,
− увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина,
− нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки,
− прямое травматизирующее действие пищи, алкоголя, никотина, НПВС и др.
Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет главный этиологический фактор язвенной болезни – микроорганизмы Helicobacter pylori (HP).
Обсеменение слизистой оболочки желудка HP приводит к развитию гастрита, дуоденита и ведет к повышению уровня соляной кислоты.
При наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(1) группа крови, курение, нервно-психические стрессы, алиментарные погрешности, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.) формируется язвенный дефект.
Классификация. Различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, связанную и несвязанную с HP.
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (при эндоскопии обнаруживается рубец) и ремиссии, наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнений, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции.
Клиника. Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной области, иррадиирующие в подреберья, в 11-12 грудные позвонки, различной продолжительности, отличающиеся периодичностью, сезонностью (обострения весной и осенью) и связанные с приемом пищи.
Боли ранние: возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и фундального отделов желудка), через 30-40 мин после еды (при язвах тела желудка).
Боли поздние (через 2-3 часа после еды, а также голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, и ночные боли) при язвах антрального, пилорического отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла, придания вынужденного положения (сидя, согнувшись, обхватив живот руками). На пике болей кислая рвота, в том числе и искусственно вызванная больным, приносит облегчение.
При обострении язвенной болезни часто встречаются диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Бывает похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные при обострении ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
Иногда встречается бессимптомное течение язвенной болезни.
В период обострения язвенной болезни при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.
Особенности клиники в зависимости от возраста и пола пациента:
У женщин язвенная болезнь протекает более благоприятно, отличается умеренным болевым синдромом и редкими обострениями.
У лиц юношеского и молодого возраста язвенная болезнь возникает на фоне гастрита, дуоденита и имеет ярко выраженную симптоматику.
У лиц пожилого возраста чаще бывает язвенная болезнь желудка и возникает она на фоне снижения трофических процессов в слизистой оболочке. Часто возникают гигантские язвы с ровными краями, безболезненные, всегда имеется настороженность в плане рака желудка.
Течение язвенной болезни. В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет).
Осложнения
1. Осложнения, связанные непосредственно с прогрессированием процесса, углублением язвы, ее трансформацией: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.
2. Язвенная болезнь может сопровождаться изменениями других органов ЖКТ - реактивного панкреатита и др.
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Кровотечение клинически проявляется:
• Кровавая рвота типа «кофейной гущи» (гематемезис). Появляется при кровопотере более 500 мл. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.
• Дегтеобразный стул (мелена). Наблюдается спустя 8 ч и более после потери крови более 200 мл.
• Симптомы острой кровопотери: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боль в области сердца, сердцебиение, холодный липкий пот, жажда, адинамия, обморочное состояние, олигоурия. АД снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных язвенной болезнью, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллапса, а в дальнейшем после периода мнимого благополучия – перитонита. При осмотре: кожа бледная, покрыта холодным потом, положение вынужденное – на спине или на правом боку с приведенными к животу бедрами; пульс частый, слабый, АД снижено. Живот напряженный и резко болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц характеризуется классическим выражением «доскообразный живот». Этот видимый глазом еще до пальпации живота симптом чрезвычайно характерен для прободения язв и позволяет, как правило, сразу поставить верный диагноз. Следствием резкой ригидности брюшных мышц является отчетливо выраженная «ладьевидная втянутость живота». Напряжение мышц – ранний симптом. Оно ослабевает с развитием перитонита, сменяясь паретическим вздутием кишечника. Выхождение воздуха через перфорационное отверстие, скопление его под диафрагмой обусловливают характерное для прободных язв исчезновение печеночной тупости. При перкуссии снизу вверх тимпанит над органами живота сразу переходит в легочный звук над правой половиной грудной клетки. При рентгенологическом исследовании выявляется характерное скопление воздуха в виде «серпа», чаще под правым, реже – под обоими куполами диафрагмы.
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются обильная рвота пищей, съеденной накануне, приносящая облегчение, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы подозревают, когда изменяется характер болевого синдрома и течения заболевания (отсутствие сезонности). Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Диагностика.
Эндоскопическое исследование с биопсиейподтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы. Биопсийный материал используется для исключения озлакочествления язвы.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни – «ниша» («-» ткань) на контуре или на рельефе слизистой оболочки.
Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью интрагастральной рН-метрии (в последние годы – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН).
Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Основные методы диагностики хеликобактериоза:
1. Исследование ДНК НР с помощью полимеразноцепной реакции - ПЦР в биоптатах, полученных при ФГДС.
2. Иммунологические методы, позволяющие обнаружить антитела против возбудителя. Недостаток в том, что методы не позволяют отличать текущую инфекцию от прошедшей. Но благодаря своей простоте они находят широкое применение.
3. Дыхательный тест, он же уреазный тест - определяет наличие возбудителя именно в данный момент, и потому наиболее подходит для мониторинговой терапии. Недостаток метода состоит в том, что требуется наличие соответствующего прибора - масс-спектрометра.
4. Недавно появился новый оригинальный метод диагностики: тест-система для иммунологического обнаружения антигенов HpSA Helicobacter pylori в свежих или замороженных образцах кала в одну стадию. Метод позволяет подтвердить наличие инфекции и не дает ложноположительных результатов, встречающихся при анализе сыворотки пациентов, которые имели заболевание в прошлом. Результат готов через 75 мин.
Дифференциальная диагностика.
У некоторых больных образование язв может происходить без участия HP. В первую очередь, это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам. Симптоматические (вторичные) язвы – это язвенные поражения слизистой оболочки желудка, реже – 12-перстной кишки, развивающиеся вторично при патологии других внутренних органов и систем (хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушение кровообращения, распространенный атеросклероз, сахарный диабет, ХНЗЛ и др.) или же вызванные конкретными этиологическими факторами (например, приемом стероидных и НПВС).
Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, малосимптомностью, отсутствием сезонности и периодичности, длительного язвенного анамнеза), не имеют наследственной предрасположенности, редко бывают одиночными, встречаются чаще в пожилом и старческом возрасте.
При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии, положительной реакции Уффельмана на молочную кислоту. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы, полученных при ФГС или операции.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Этиология язвенной болезни согласно современным представлениям.
2. Назовите локализацию и иррадиацию боли при язвенной болезни желудка.
3. Особенности рвоты при обострении язвенной болезни 12-перстной кишки.
4. Наиболее информативный метод диагностики язвенной болезни.
5. Перечислите осложнения язвенной болезни.
ТЕХНИКА И ТАКТИКА АРГУМЕНТИРОВАНИЯ
Не победить, а убедить – вот что достойно славы.
В. Гюго
Наибольшее влияние на партнёров в любых переговорах оказывает аргументация.
Аргументация (от лат. – суждение) – это способ убеждения кого-либо посредством значимых логических доводов, положений, доказательств, которые мы приводим, чтобы обосновать свою точку зрения. Аргументы отвечают на вопрос, почему следует верить во что-то или делать что-то. Она требует больших знаний, концентрации внимания, напористости и корректности высказывания. С помощью аргументов можно полностью или частично изменить позицию и мнение своего собеседника. Ниже приведена схема последовательного воздействия на сознание человека.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 87 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |