Читайте также:
|
Научное исследование, в том числе и диагностическое, начинается с наблюдения и основывается на опыте. Наблюдение по существу есть активное восприятие явлений, обусловленное целью, направляющей внимание на ту или иную сторону явлений. В точном смысле слова наблюдение заключается в прямом или непосредственном восприятии явлений, которые дает нам природа, в отличие от эксперимента, когда наблюдаемые явления модифицированы либо вызваны исследователем.
Принципы наблюдения. Диагностическое изучение начинают с разложения «целого» на части—симптомы, признаки—и их анализа. Наблюдение больного служит первым этапом в его изучении. На последующем этапе диагностирования осуществляют синтез собранных фактов, т. е. восстановление общего из частностей. Следовательно, наблюдение доставляет нам элементы для построения диагноза.
Так как болезнь заключается в совокупности явлений повреждения и определенных реакций организма, то понятно, что видимые проявления болезни — симптомы — не составляют всей болезни и что есть еще скрытые, ускользающие от наблюдения процессы, которые мы должны распознать на основании явных симптомов. Но, с другой стороны, следует подчеркнуть, что симптом болезни есть внешнее проявление, неотделимое от сущности патологического процесса.
Правилами научного наблюдения являются следующие: ^количественные и качественные достоверность и точность; нужно видеть то, что есть, и не смешивать с тем, что можно вообразить или вывести путем умозаключения; 2) полнота и всесторонность наблюдения во всех его деталях; 3) плановость, методичность и систематичность в классификации, сравнении наблю-даемых явлений. Сравнение полученных данных заключается в рассмотрении сходства между двумя фактами, из которых один является точкой отправления или механизмом контроля для второго.
Врачебное исследование не сводится исключительно к наблюдению, а в нем имеются в большей или меньшей степени элементы эксперимента, поскольку под экспериментом понимают наблюдение намеренно вызванного или измененного явления, например введение туберкулина для пробы Манту, применение различных нагрузочных проб, стимуляторов в целях выяснения степени функциональных нарушений, использование лекарственных препаратов и контроля за их действием и т. п. Во врачебном исследовании границы между наблюдением и экспериментом не всегда отчетливы. Следует учесть, что эксперимент требует определенной, заранее продуманной идеи и направлен на выявление связи между явлениями, на решение определенной диагностической задачи. Ограничением для эксперимента является вред, который может быть причинен больному, поэтому допустимость эксперимента в клинике крайне ограничена.
Точность и достоверность диагностического наблюдения обеспечиваются следующими условиями:
1. Достаточное овладение техникой клинического исследования.
2. Отчетливое знание симптомов заболевания.
3. Применение метода сравнения соответствующих показателей нормы и патологии, что предполагает необходимость хорошего знания анатомии, физиологии, биохимии и вообще особенностей человеческого организма. Только это позволяет констатировать, что наблюдаемое у данного больного явление есть патологический симптом или показатель заболевания. Так формируется наше представление, например, при выслушивании у больного тонов сердца и сравнении их с представлением тех же тонов сердца у здорового. Сравнения иногда производятся и на самом больном, например сравнение структуры и функции симметричных суставов.
4. Необходимость учета степени вероятности того или иного заболевания. При этом нужно помнить все возможные болезни, при которых наблюдается обнаруженный у больного симптом или синдром. Раньше всего следует подумать о наиболее опасных и частых заболеваниях, о наличии эпидемии (например, гриппа), значении местности в смысле возможности эндемического заболевания, времени года (имеет значение для частоты некоторых инфекционных болезней, а также для развития рецидива язвенной болезни), возраста больного (детские болезни, болезни старшего возраста и др.). Пол, профессия, образ жизни, конституция и наследственность также имеют значение в смысле предрасположения к развитию той или иной болезни.
5. Внешняя обстановка, организация исследования и особенно доверие больного к врачу.
Точности и достоверности медицинского наблюдения способствуют следующие 4 принципа.
1. Введение в практику специальной аппаратуры и точная запись изменений во время наблюдений. При этом весьма важным является знание степени точности и предела ошибки каждого метода исследования.
2. Принцип двойного и тройного подтверждения определяемого симптома. Оно заключается в том, что данный симптом, признак или измерение проверяются повторно, а также различными методами. Например, для определения нижней границы желудка применяют перкуссию, пальпацию и перкуторную пальпацию; ритм галопа, определяемый при выслушивании сердца, констатируется не только аускультативно, но и пальпаторно или фонокардиографически и т. д. Только совпадение данных, полученных различными методами, обеспечивает точность определения симптома и его достоверность.3. Согласование обнаруженного симптома с другими родственными, причинно связанными явлениями, что укрепляет уверенность в точности наблюдения.
4. Детализация симптома: абстрактное констатирование симптома (например, боли в животе) для диагностики не имеет большого значения. Но совсем иная картина получается, если определяют интенсивность, характер, топографию этих болей и сопутствующие им явления. Иначе говоря, только конкретизация симптома дает полный материал для диагностики.
полнота и всесторонность наблюдений. Идеальная полнота клинического изучения не всегда может быть достигнута, так как кякккческке фзрмьс заболевания и его картина меняются со дня на день и часто под влиянием лечения. Таким образом, по существу врачебное наблюдение не оканчивается, пока имеется связь врача с больным. Кроме того, далеко не всегда можно провести все необходимые исследования, в частности, и из-за состояния больного — наличия противопоказаний к их выполнению.
Наиболее трудно применить принцип «необходимо и достаточно» в отношении обследования больного как раз в самых ответственных случаях, когда угрожающее состояние больного резко ограничивает возможности исследования и требует быстрого решения. Здесь могут помочь только глубокое знание клинических проявлений заболевания и личный опыт врача.
В тяжелых случаях и при ограниченных возможностях правилом является исследование в первую очередь жизненно важных органов, что необходимо в целях выяснения угрозы для жизни. При этом в первую очередь производят прогностическую оценку, а в дальнейшем — диагностику заболевания. В таких случаях первой задачей врача является спасение жизни больного (например, при шоке, коме, остром животе, уремии и др.), что возможно и без детального диагноза. В этих случаях целью исследования являются распознавание угрожающего жизни состояния и назначение срочного лечения. Оно будет только первой, предварительной и временной мерой, за которой должно последовать лечение, основанное на более или менее точном диагнозе. Впрочем, и для больных с установленным диагнозом остается в силе первоочередность распознавания у них угрожающего состояния.
Наконец, важнейшим правилом осуществления полноты наблюдения является наблюдение за симптомами болезни в динамике, во времени, в их изменении и развитии. Несмотря на многочисленность исследований больного, особенно лабораторных, наблюдение никогда не бывает исчерпывающе полным. Следует подчеркнуть, что особую опасность представляют не многочисленные исследования, а главным образом их бессистемность, ошибочность оценки либо неумение оценить клиническое значение полученных данных. Следствием этого могут явиться недооценка одних, как раз важнейших, методов наблюдения и их результатов и переоценка других. Множество результатов исследования не поможет установить правильный диагноз, если врач не в состоянии синтезировать полученные данные, а без этого он не может построить диагностическую гипотезу.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 119 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |