Читайте также:
|
При оформлении диагноза обязательно требуется выделить: 1) основное заболевание, по поводу которого больной лечится или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенези этиологию болезни. В зависимости от случая формулировка диагноза может быть краткой или распространенной, но в любом случае необходимо по возможности осветить перечисленные пункты; 2) конкурирующее заболевание (если оно имеется); 3) осложнения основного заболевания; 4) сопутствующие заболевания. Во всех случаях диагноз должен содержать информацию, достаточную для определения характера трудоспособности.
ВИДЫ ДИАГНОЗА
Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.
По методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его—диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observa-tione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus); прежде учитывали и результаты вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus).
По времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз.
По степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т. е. гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом— при отсутствии уверенности в правильности диагностики.
МЕТОД И ТЕОРИЯ ДИАГНОЗА
В диагностической работе врача наблюдение как первая фаза является периодом анализа, а следующей фазой является синтез наблюдаемых факторов. (Само собой разумеется, что при исследовании больного происходит и анализ, и синтез.) Основная методическая проблема в диагностике заключается в том, как по признаку узнать заболевание, как перейти от симптома к диагнозу.
Нередко на практике от симптома к диагнозу переходят сразу благодаря логическому скачку, основанному на догадке, памяти, врачебном опыте. Этот процесс совершается часто интуитивно и не является целью нашего рассмотрения. Такой диагноз не может быть полным, он недоказателен даже для ставящего диагноз, и, наконец, в этом способе, опирающемся преимущественно на память, присутствует значительная доля автоматизма.
Диагностирование по сходству. Наиболее простым и элементарным является метод диагностирования по сходству. Он заключается в сравнении симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней. При сходстве этих симптомов с проявлениями определенной болезни состояние больного считается идентичным ей.
Недостоверность этого метода связана с тем, что отсутствие некоторых симптомов затрудняет постановку диагноза по сходству, не гарантирует от отождествления с другими сходными по симптомам заболеваниями и не доказывает отсутствия других заболеваний. Этот метод диагностирования дает возможность установить название болезни, но не позволяет составить целостное представление о больном.
Индуктивное диагностирование. Довольно быстрым и простым является индуктивный метод диагностирования, основанный на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни. Он основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. При этом способе распознавание болезни происходит одновременно с наблюдением и вместе с ним и заканчивается. На основании одного или не-скольких значимых симптомов врач сразу ставит предположительный диагноз, допуская, что если он верен, то у данного больного должны наблюдаться еще и такие-то симптомы. Если они обнаруживаются, диагноз считается подтвержденным, если нет—строится новое предположение, и так до тех пор, пока не будет поставлен правильный диагноз. Недостатком указанного метода является то, что он дает в лучшем случае абстрактный, а не конкретный диагноз. Не являясь результатом полного и систематического исследования, индуктивный метод не позволяет составить представления о целом организме, может диагностировать лишь одно заболевание и не распознать других патологических изменений и осложнений основного заболевания. В связи с этим вместо основного заболевания может быть диагностировано лишь какое-либо осложнение его. Наконец, этот метод основывается не на обнаружении причинной связи между симптомами, а преимущественно на механическом собирании и сравнении их.
Характерной чертой индуктивного метода в диагностике является предположение, гипотеза. С. П. Боткин, подчеркивая гипотетический характер диагноза, писал, что, установив такой диагноз у больного, мы составляем более или менее вероятную гипотезу, которая оправдывается или опровергается дальнейшим течением болезни. На основании такой гипотезы врач обязан действовать. Когда гипотеза проверена и доказана, она перестает быть гипотезой и становится теорией или фактом, а если опровергнута, то совсем отбрасывается. К. Бер-нар говорил, что «наука есть кладбище гипотез».
Первыми и основными условиями пользования гипотезой (в том числе и в диагностике) являются критическое отношение к ней и точное знание того, что в данном случае есть предположение, а что является уже проверенным фактом. Основная опасность заключается в смешении гипотезы и факта. Далее необходимо, чтобы гипотеза: а) исходила из действительно наблюдаемых фактов; б) не противоречила им; в) была доступна прямой проверке или могла быть проверена на основании выводов, которые из нее можно сделать. Если речь идет о выборе между одинаково возможными предположениями, то в первую очередь привлекает внимание наиболее часто встречающаяся возможность. Предпочтительнее такие предположения, которые опираются на небольшое число гипотез и при этом богаты выводами.
Обоснованием для диагностических гипотез служит аналогия: при совпадении нескольких симптомов у данного больного с симптомами какого-либо заболевания предполагается, что у больного имеется это заболевание и что у него, вероятно, будет большее или меньшее совпадение и по другим признакам. Само собой разумеется, что чем меньше симптомов, тем больше возможность различных предположений о диагнозе.
Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно только доказательство — большее или меньшее сходство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной болезни. Значительно большую достоверность имеет диагноз, исключающий возможность какого-либо другого заболевания, или дифференциальный диагноз, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.
Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне определенный вывод, однако, безусловно, необходимо иметь в виду все другие возможности. С другой стороны, их учет способствует более полному обнаружению симптомов. Лишь тому врачу удается правильно, своевременно и точно обнаружить все симптомы болезни, который уже осведомлен о том, что их можноожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на поисках этих симптомов.
Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают и перечисляют все те заболевания, для которых этот симптом является общим. Сравнивают последовательно картину конкретного заболевания с описанием болезней, с которыми она сходна в этом симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было бы думать в конкретном случае. Если в результате такого сравнения обнаружено, что картина болезни у данного больного имеет наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у данного больного имеется это заболевание.
Различают пять фаз дифференциального диагноза.
Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при дифференцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциации (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявления). Чем специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации. Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны только тогда, когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом, а сочетание симптомов —симптомокомплекс.
Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных для данного случая симптомов, так как пропуск хотя бы одного из них уменьшает достоверность вывода. Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наиболее вероятные по частоте.
Третья фаза. Сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний. Во-первых, отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по их характеру. Во-вторых, следует достаточно четко установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболеванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов дифференцирования. Первый из них—так называемый принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида. Так, отсутствие повышенного основного обмена исключает базедову болезнь. Но так как при большинстве заболеваний мы имеем дело с непостоянными симптомами, то в клинике следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симптома еще не исключает заболевания. Часто ранний период заболевания сопровождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерными признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о сложных случаях, когда эти симптомы могут исчезнуть либо маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например, в редких случаях диффузных заболеваний почек иногда может отсутствовать такой существенный признак, как альбуминурия, при пневмонии — повышение температуры тела и т.д.
Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит: наблюдаемый случай заболевания не принадлежит к виду, с которым мы его сравниваем, так как в данном случае мы находим симптом, который в сравниваемом виде заболевания никогда не встречается. Это положение имеет еще более от-носительное значение, чем первое, поскольку оно неприменимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключает предполагаемую болезнь.
Второй принцип дифференциации — исключение через противоположность — выражается так: наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым сравнивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо противоположный. Например, при ахилии вряд ли может быть язва двенадцатиперстной кишки, так как при ней наблюдается противоположный симптом — гиперсекреция. Все сказанное о первом принципе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в различные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою противоположность, поэтому антагонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их отсутствие.
Третий принцип дифференциального метода — несовпадение признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомами того же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различном характере и разном происхождении, что заставляет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание. По такому принципу составляются дифференциально-диагностические таблицы.
Необходимо иметь в виду, что сравнение данного заболевания с картиной предполагаемого обеспечивает больший успех, чем установление сходств или различий по одному или даже нескольким симптомам. Метод дифференциального диагноза предполагает и требует дальнейшего исследования больного, которым достигается более полное наблюдение и открываются новые, до того не обнаруженные симптомы. С другой стороны, применение метода дифференциальной диагностики способствует сравнению, пониманию и изучению дифференциально-диагностического значения отдельных симптомов и их особенностей.
Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех отдельных возможных болезней ставится диагноз.
Таким образом, дифференциальный метод диагностики не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько ведет к доказательству того, что наиболее сходное заболевание является более вероятным, чем другие. Диагноз, который ставится путем прямого исключения всех остальных возможностей, называется diagnosis per exclusionem.
Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача большую или меньшую роль. Основная черта этого метода—широкая проверка всех перечисленных возможностей. Проверка диагноза идет параллельно наблюдению тех следствий, которые выводят из высказанного предположения. Нужно отметить, что метод дифференциальной диагностики служит для проверки диагноза, но не объясняет особенностей состояния больного.
Распознаванием заболевания диагностика не заканчивается, так как изменяющееся состояние больного вызывает соответствующие изменения в распознавании. Вследствие этого диагноз должен быть динамичным, т.е. развиваться и дополняться соответственно изменениям в состоянии больного. Анализ этих изменений служит проверкой правильности первоначального диагноза.
Проверка диагноза, главным образом в морфологической его части, наиболее надежна при хирургической операции, а в случае смерти — на секции. Следует отметить, что далеко не всегда констатация анатомических изменений является подтверждением правильности диагноза; только путем сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, введенного в нашей стране официально с 1935 г. в виде клинико-анатомических конференций, возможна организованная проверка диагноза болезни.Применение различных методов диагностики имеет целью установление диагноза болезни (diagnosis morbi) — нозологического, который помогает врачу упорядочить наблюдаемые явления, свести их в более или менее стройную систему. Такой диагноз позволяет только определить суть расстройств, но не освещает всех особенностей и конкретного состояния данного блольного. Нозологический диагноз дает много, но далеко не все, что нужно врачу для успешного предупреждения и лечения болезни. Конкретного индивидуального диагноза (diagnosis aegroti) на основании перечисленных выше методов поставить невозможно. Даже в той части распознавания, которая может быть постигнута этими методами, не обеспечивается детализация диагноза, не выделяются степень анатомических поражений, нарушения функций, характер и значение этиологических факторов, и, таким образом, нозологический диагноз не является синтетическим.
Следует упомянуть также о добавочном методе диагностики — diagnosis ex juvantibus. Сущность этого метода заключается в том, что по результатам назначенного лечения делают вывод о заболевании, поэтому его можно отнести к разряду так называемых ретроспективных диагнозов. Достоверность этого метода диагностики, за некоторым исключением, явно проблематична.
Предварительный диагноз. Нередко врач в силу обстоятельств вынужден ограничиться предварительным диагнозом. В широком понимании всякий диагноз является таковым, поскольку не бывает исчерпывающе полным и изменяется в большей или меньшей степени при изменении состояния больного. В более узком смысле слова предварительным называют такой диагноз, при котором достоверность распознавания основного патологического процесса еще сомнительна для врача, чаще всего вследствие недостатка данных.
Наконец, следует упомянуть о важнейшем виде диагноза — раннем диагнозе, который представляет серьезную проблему современной клинической медицины. Решение этого вопроса идет двумя путями. Оно заключается в разработке методов диагностики в том периоде заболевания, когда еще возможно успешное лечение, например радикальное излечение рака желудка, легких и т. д. Такой диагноз является лишь относительно ранним в противоположность недопустимо позднему диагнозу, когда врач уже бессилен помочь больному. Разумно при изучении каждого больного подумать в первую очередь о наиболее опасных, злокачественных процессах, так как несвоевременная диагностика исключает возможность излечения. Более трудный, но необходимый путь заключается в изыскании методов распознавания при первых же признаках заболевания или еще до их появления. В связи с этим возникает необходимость определения порога клинического проявления патологических процессов и определения характера процесса в самом его начале. Проблема раннего диагноза также связана непосредственно с проблемой предрасположения.
Одним из путей решения проблемы ранней диагностики является диспансерное обследование практически здоровых людей. Нередко явные нарушения самочувствия отсутствуют не только в начальном периоде болезни, но и при выраженных анатомических изменениях. В случаях, когда заболевание протекает латентно, человек не обращается к врачу. В процессе диспансерного обследования при отсутствии жалоб можно впервые обнаружить порок сердца при выслушивании и фонокардиографии, туберкулезный инфильтрат или раковый узел в легком при рентгенографии грудной клетки, хронический гломерулоне-фрит при анализе мочи и т. д.
Синтетический диагноз. Для конкретного определения данного заболевания и состояния больного служит синтетический, или патогенетический, метод распознавания, опирающийся на последовательный синтез и установление патогенетической связи явлений.Первой задачей собирания фактов в таком случае является группировка симптомов соответственно целям врачебного исследования. Если оно ведется методически и последовательно, по определенному плану, то создаются группировки симптомов, относящиеся к определенным системам организма. При этом врач получает предварительные данные об их функциональном состоянии и степени поражения. Полученный таким образом материал является в значительной степени «сырым» и требует дальнейшей обработки, в первую очередь путем установления связи и зависимости между симптомами, выяснения их происхождения и создания из обнаруженных симптомов патогенетических группировок. От найденного симптома идут к явлениям, имеющим к нему анатомическое, функциональное или этиологическое отношение.
Кроме группирования симптомов, необходима их оценка с точки зрения диагностического, прогностического и терапевтического значения. Такая оценка требует основательного знания патогенеза симптома, что составляет задачу семиотики (учение о признаках болезней и патологических состояний).
Синтез отдельных фактических данных (симптомов) начинается с создания групп и сочетаний по различным признакам.
Совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, называется синдромом; иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни. Различают два вида синдромов — анатомические и функциональные. Сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов, называют анатомическим синдромом. Например, притупление перкуторного звука в области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания, бронхофонии составляют анатомический синдром уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Сочетание функциональных симптомов дает физиологический, или функциональный, синдром. Например, уменьшение щелочного резерва крови, увеличение содержания аммиака в моче, снижение парциального напряжения углекислого газа (РаС0)) в альвеолярном воздухе составляет функциональный синдром негазового ацидоза. При обнаружении синдромов переходят от констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними у данного больного. На основании отдельных симптомов и синдромов врач делает первый вывод об анатомическом и функциональном состоянии органов. Переходя от симптомов к синдрому, врач отбирает одни диагностические предположения и исключает другие.
Различают простые и сложные, или большие, синдромы. Большой синдром представляет сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм. Например, при диффузных заболеваниях почек различают большие синдромы — азотемический, хлоруремический и гипер-тензивный. Характерную черту синдромов составляет их динамичность. Например, почечные синдромы представляют не застывшую клиническую картину, а один из моментов развития гломерулонефрита (острого или хронического) у данного больного; это справедливо и в отношении атеросклероза, язвенной болезни, раковых поражений, туберкулеза, ревматизма и многих других заболеваний.
Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенных причин. Организм часто однозначно реагирует на различные «вредности», отвечает ограниченным числом общих типовых реакций (например, воспалением). Один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях; и вместе с тем одно и то же заболевание (в разных стадиях и клинических формах) может проявляться различными синдромами.Таким образом, разница между болезнью и синдромом соответствует различию между сущностью и явлением. Синдромы проявляются и изменяются в зависимости от развития и стадии болезни, они могут возникать под влиянием различных причин и в первую очередь отражать особенности реакции организма. После установления синдрома врач должен определить причину и условия возникновения наблюдаемых функциональных и органических нарушений в организме больного. В них врач и находит точки опоры для выбора терапевтического воздействия.
Выяснение специфической причины данного синдрома основывается, во-первых, на опыте врача и знании им частной патологии; во-вторых, на изучении состояния больного в настоящий момент как по особенностям клинической картины, так и с помощью специальных исследований (микроскопия, серологические и другие реакции); в-третьих, на анализе обстоятельств возникновения болезни, наследственности, особенностей развития патологического процесса, его характера и всех аспектов состояния больного.
В связи с изучением этиологии заболевания следует помнить еще о трех обстоятельствах: 1) наличие заболеваний, полиэтиологичных по своей сути, например некоторые неврозы, аллергические реакции (поэтому решающим для диагноза является в таких случаях точное определение патогенеза); 2) проявление последствий воздействия этиологического фактора при ряде заболеваний, например механической, лучевой или психической травмы; 3) существование болезней, специфическая причина которых до сих пор не выяснена.
Не менее важным этапом диагностики являются изучение обстоятельств возникновения заболевания, анализ социально-бытовых условий, рабочей нагрузки и оценка конституциональных особенностей больного. Знание всех этих факторов обусловливает переход от формального распознавания болезни к изучению конкретного больного, что позволяет объяснить его индивидуальные особенности и характер течения заболевания.
Синтетический диагноз начинается с разбивки на отдельные группировки имеющегося множества симптомов и продолжается установлением синдромов, охватывающих весь организм. Это подводит этиологический базис под наблюдаемые явления с учетом индивидуальных особенностей больного и среды. Таким образом, врач наиболее конкретно и точно распознает болезнь и изучает больного, памятуя, что «индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения» (С. П. Боткин). Такой путь синтеза в диагностике и такая форма изучения больного наиболее соответствуют содержанию изучаемых явлений и врачебным целям. Переход от синдрома к понятию болезни как нозологической единицы через познание причин и взаимодействия организма и среды создает новое, высшее, целое понятие болезни. Наиболее ценным в этом методе является его последовательность в синтетическом построении диагноза, в переходе от низшей ступени анализа на более высокую. По сравнению с другими приемами диагностического мышления этот метод и рациональнее, и надежнее.
На каждой ступени построения диагноза при этом способе также производят сравнение, предположение и проверку. Целью конкретного диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей патологического процесса, причин и условий возникновения его у данного больного. Такой диагноз приближает врача к пониманию патогенеза заболевания.
Основная задача диагностики заключается в распознавании повреждения и реакций организма, составляющих сущность болезни, в познании развития и результата их взаимодействия. Но так как мы не механически рассматриваем причину и следствие, изучаем не только цепь причин и следствий, но и их ело-жное взаимодействие и переход одной в другую, то в основу изучения болезни и больного кладется познание патогенеза.
Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозологической единице, т. е. абстрактный диагноз, позволяет в большей или меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в организме больного, а также их возможную этиологию. Конкретный диагноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени нарушения процессов организма, конституциональную и социально-бытовую почву его заболевания. Наиболее полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического, функционального, этиологического и социального распознавания, т. е. синтез—установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Познание причины и сущности какого-либо явления — необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или устранения его.
Следовательно, при распознавании заболеваний можно различить два вида процесса познания. Первый, наиболее простой, заключается в том, что в конкретном случае врач старается узнать, а также вспомнить то, что он когда-то видел. Таким образом, здесь совершается скорее процесс простого узнавания, чем познание в полном смысле слова. Второй вид процесса заключается в диагностике, когда врач стоит перед задачей познания нового, ему еще неизвестного. Это происходит в тех случаях, когда врач переходит от абстрактного диагноза к конкретному, к определению всех особенностей больного и значения для него условий труда и быта. Новое при этом заключается во вскрытии новых связей, причинных отношений между симптомами и, наконец, в установлении в каждом случае совокупности всех особенностей реакций больного и условий (внутренних и среды) происхождения данного заболевания.
К сожалению, недостаточно полное распознавание, неправильный диагноз встречаются довольно часто. При сравнении клинического и патологоанатоми-ческого диагнозов расхождения отмечаются почти в 10% случаев, в 3% случаев невозможен и патологоанатомический диагноз.
Причины неправильных диагнозов. Условно эти причины можно разделить на три группы. Первая группа связана с недостатком объективной информации о заболевании или субъективной неосведомленностью врача. Во-первых, заболевание может быть не диагностировано, если оно в настоящее время еще не изучено. Во-вторых, заболевание может быть уже описано, но его клиническая картина и диагностика изучены плохо. В-третьих, заболевание может быть достаточно хорошо изучено, однако данный врач его не знает или имеет о нем только теоретические представления, так как никогда не встречал его ранее в своей практике.
Вторая группа причин неправильного диагноза обусловлена недостаточным или неправильным обследованием больного. Это может быть связано, во-первых, с плохим владением врачом техникой клинического обследования больного, недостаточным знанием им лабораторно-инструментальных методов исследования, которые необходимо провести в данном случае для установления характера заболевания, или отсутствием соответствующих лабораторий (отдаленные сельские больницы и т. д.). Наконец, причиной недостаточного обследования может быть и сам больной: так, у глухонемого или говорящего на иностранном языке трудно собрать полный анамнез; больного в коматозном состоянии трудно полностью обследовать даже основными методами (ауску-льтация, перкуссия, пальпация).
Третья группа причин неправильного диагноза — ошибочное заключение, которое может объясняться: 1) недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза, давлением авторитета более опытного врача и навя-зыванием его представлений; 2) малодушием врача, который, имея все основания, из чувства стеснения или робости перед авторитетными коллегами не высказался о возможности другого диагноза; 3) самомнением и тщеславием врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт, пренебрегает необходимыми исследованиями и мнениями коллег.
Ошибка в диагнозе, или врачебная ошибка, является следствием заблуждения врача, не разобравшегося в характере болезни. Ошибка не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т. е. не явилась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия. От диагностической (врачебной) ошибки нужно отличать случаи, когда врач сознательно ставит неправильный диагноз, что уже является преступлением и влечет за собой дисциплинарное, административное или уголовное наказание.
Следует иметь в виду, что диагностика в настоящее время — не частное дело одного врача, а совместный труд врачей различных специальностей, в том числе специалистов по диагностическим методам исследования — рентгенолога, эндоскописта, врача лаборатории и т.д.
Можно выделить две основные трудности, стоящие перед диагностикой: 1) лавинообразное увеличение объема научной информации; 2) необходимость решения задачи наиболее ранней и точной диагностики и распознавание предрасположения к болезни у практически здоровых людей.
Трудности первого порядка обусловлены объемом информации, необходимой для понимания конкретного случая (например, для диагностики поражений печени некоторые руководства рекомендуют производить до 30 биохимических проб, а всего их предложены сотни). Наличие большого объема информации создает дополнительные трудности и для правильного мышления. Затрудняются процессы восприятия, хранения, анализа информации, отбора значимых из множества фактов — болезней, синдромов, симптомов, тестов и т. д.
Неудивительно, что в настоящее время на помощь традиционным пришли методы обработки результатов исследования, заимствованные из точных наук, например информатики, обеспечивающей строгий порядок сравнения и отбора информации и быстроту решений с использованием современной компьютерной техники.
Однако следует помнить, что никакие компьютеры, в том числе диагностические, никогда не заменят врача у постели больного; они создаются в помощь врачу, а не для замены его. Именно врач должен собрать у больного анамнез, не «просмотреть» кровотечение, услышать систолический шум или увидеть ми-кобактерию туберкулеза и только потом дать «пищу» компьютеру, т. е. ввести в него информацию, которую он обрабатывает, используя «электронную память» в соответствии с заданием. К тому же компьютер (по крайней мере в настоящее время) не может использоваться для выявления и описания новых болезней, синдромов.
Цели диагностики расширяются в направлении распознавания преморбид-ных состояний, латентных форм болезней. Создаются новые методы и планы обследования различных групп населения, расширяется сеть лабораторий, открываются новые диагностические кабинеты, отделения, диагностические и лечебные центры.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ
Совершенствование методов диагностики заболеваний внутренних органов всецело связано с неуклонным ускорением научно-технического прогресса. Ак-тивное внедрение его достижений в различные области медицины будет способствовать появлению новых и улучшению уже существующих способов распознавания многих болезней. Современные высокоинформативные лабораторные и инструментальные методы исследования, применяющиеся пока еще лишь в крупных научно-исследовательских институтах, лабораториях и диагностических центрах, войдут в будущем в повседневную практику работы рядовых медицинских учреждений, станут достоянием многих лабораторий и поликлиник, городских и районных больниц.
Широкое использование компьютерной техники кардинально изменит возможности существующих ныне медицинских приборов и аппаратов, будет способствовать автоматизации процессов управления, выделения и сохранения в памяти компьютера необходимой диагностической информации, определения программы дальнейших исследований и т. д. Это позволит одновременно регистрировать различные параметры функционального состояния органов и систем организма и оценивать полученные результаты с позиций наличия или, наоборот, отсутствия какого-либо синдрома, а также конструировать математические модели функционирования организма в различных, в том числе критических, ситуациях.
Применение портативной техники дает возможность создавать устройства для автоматизированного сбора жалоб и различных анамнестических данных, причем одновременно у нескольких пациентов. При этом больной последовательно отвечает на вопросы, появляющиеся в определенном порядке на дисплее, используя для ответов нажатие соответствующей клавиши специального пульта. В зависимости от характера ответов компьютер предъявляет новые группы вопросов, которые позволяют детализировать и уточнять необходимые сведения. Подобные приборы окажутся весьма полезными при проведении массовых профилактических осмотров населения.
Применение вычислительной техники автоматизирует многие трудоемкие процессы лабораторной диагностики, например подсчет количества клеток крови, распределение их по виду и размерам, определение подвижности различных микроорганизмов. Это бывает особенно важным в случаях экспресс-диагностики, дает возможность длительно наблюдать за состоянием больного. Со временем в лечебных учреждениях будут созданы специальные «информационные банки», сохраняющие необходимые данные о каждом больном. При этом врачи и научные сотрудники будут работать с использованием персональных компьютеров. Нет сомнений, что широкое использование ЭВМ в клинической практике во многом изменит привычные представления о труде медицинских работников, характере и особенностях диагностического процесса.
С каждым днем все более и более совершенствуются различные инструментальные методы диагностики, постоянно появляется медицинская техника новых поколений.
В клиническую практику все активнее внедряются современные рентгенологические методы исследования (крупнокадровая флюорография, ангиография и др.), повышаются точность и достоверность радиоизотопных способов диагностики, создаются более совершенные гамма-камеры.
Широкое распространение получает рентгеновская компьютерная томография. Этот метод, позволяющий, например, выявить опухолевые поражения внутренних органов очень малых размеров, является высокодостоверным и перспективным.
Для диагностики различных заболеваний начинает применяться ядерно-магнитно-резонансная томография.
В настоящее время интенсивно развивается и совершенствуется ультразвуковая диагностика (одно- и двухмерная эхография, допплер-эхография), позво-ляющая выявлять поражения внутренних органов (например, объемные образования), не констатируемые обычными рентгеновскими методами.
Постоянно улучшается качество эндоскопической техники. Шире проводятся исследования, объединяющие различные диагностические методы (например, эндоскопия, объединенная с эхографическим контролем; эндоскопия с последующим введением контрастного вещества и рентгенологическим исследованием). Получают дальнейшее распространение термографические методы исследования и тепловидение, дающие возможность судить о патологических процессах в различных органах (в частности, воспалении) по изменению температуры определенных зон поверхности тела.
В клиническую практику активно внедряются методы прижизненной биопсии внутренних органов. Появилась новая специальность — клиническая морфология, основной целью которой является не патологоанатомическая, а клиническая диагностика, направленная на своевременное выявление заболеваний, определение особенностей их течения, выбор оптимальной лечебной тактики.
Все большую помощь в диагностике заболеваний внутренних органов будут оказывать клиническая иммунология, генная инженерия, медицинская генетика.
Будут продолжать совершенствоваться лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний легких. В случаях острых и хронических заболеваний легких все большее внимание будет уделяться выявлению возбудителя воспалительного процесса, в том числе и нового поколения (вирусы, грибы и др.). Этому будет способствовать тщательное бактериологическое исследование с использованием современных элективных питательных сред. Появятся экспресс-методы этиологической диагностики пневмоний. Выявлению некоторых возбудителей (хламидии, легионеллы, вирусы) поможет применение иммунологических методов. Будут шире внедряться в работу лечебных учреждений методы функциональной диагностики заболеваний легких. Применение вычислительной техники приведет к увеличению числа приборов, сочетающих свойства измерительной, регистрирующей и анализирующей аппаратуры, что позволит глубже оценить результаты исследования функции внешнего дыхания. Анализ кривой «поток — объем» даст возможность уточнить проходимость бронхов крупного, среднего и мелкого калибра, что позволит более дифференцированно подходить к лечению пациентов.
Важное место в распознавании заболеваний легких аллергической природы будет занимать изучение иммунного статуса организма: выявление специфических и неспецифических аллергенов, определение содержания иммуноглобулинов и медиаторов иммунного ответа в организме, исследование структурных особенностей и функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител.
Для изучения состояния гемодинамики в малом круге кровообращения будут шире применяться различные реографические методы, определяющие сократительную функцию правого желудочка, сосудистое сопротивление легких кровотоку, давление в системе легочной артерии.
Для диагностики патологических процессов в плевральной полости и субплевральных отделах легких, переднем средостении будут все чаще использоваться ультразвуковые методы исследования. В целях экспресс-диагностики заболеваний легких станет активнее применяться метод термографии, позволяющий быстро выявить зоны локального изменения температуры.
Будут продолжать совершенствоваться рентгенологические методы исследования легких. С целью дифференциальной диагностики чаще станет применяться рентгенотомография. Достоверность распознавания заболеваний легких и средостения, не обнаруживаемых обычными рентгеновскими методами исследования, существенно повысится при использовании компьютерной томо-графии и сцинтиграфии легких. Для изучения состояния гемодинамики в малом круге кровообращения чаще будут применяться методы радиокардиографии и радиопульмонографии.
В диагностике различных поражений бронхолегочной системы широкое распространение получат эндоскопические методы исследования (фибробронхо-скопия, медиастиноплевроскопия) с биопсией слизистой оболочки бронхов или трансторакальной игловой биопсией легочной ткани и последующим цитологическим, гистологическим и бактериологическим исследованием полученного материала. Чрескожная прицельная биопсия патологических образований органов грудной клетки будет чаще проводиться под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Дальнейшее всестороннее развитие получат методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В повседневную врачебную практику будут внедрены иммуноферментные диагностикумы для выявления атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, будут широко определяться количественное содержание и качественный состав липопротеи-дов высокой плотности в сыворотке крови, найдут активное клиническое применение генетические методы выявления наследственной предрасположенности к атеросклерозу.
Будут значительно усовершенствованы электрокардиографические методы исследования. С целью дифференциальной диагностики кардиалгии и раннего выявления ишемической болезни сердца (ИБС) станут шире использоваться велоэргометрические пробы с определением толерантности к физической нагрузке, а также различные лекарственные пробы, позволяющие правильно интерпретировать изменения электрокардиографической картины.
В практику работы лечебных учреждений будут внедрены микропроцессорные электрокардиографы нового поколения с автоматизацией функций управления и анализа данных ЭКГ. Автоматический анализатор ЭКГ в зависимости от поставленных задач сможет обеспечить различную степень детализации изменений ЭКГ, давая до 120 вариантов заключений. Автоматизированные электрокардиографические системы принесут неоценимую пользу при массовых профилактических обследованиях определенных групп населения. При этом заключения автоматической расшифровки ЭКГ могут быть сведены к нескольким простейшим вариантам («норма», «патология», «требует дообследования»).
В диагностике кардиологических заболеваний широкое распространение получит суточное мониторирование, осуществляемое с помощью стационарных или портативных датчиков, которые позволяют получать важные данные о характере сердечных аритмий и ишемических нарушениях в миокарде, возникающих у обследуемых в течение суток в различных ситуациях (в покое, при нагрузке), и выявить скрытые изменения, не обнаруживаемые при обычной кратковременной регистрации ЭКГ.
Будет совершенствоваться телеметрический контроль ЭКГ, дальнейшее развитие получат дистанционно-консультативные центры, оказывающие помощь в анализе трудных для расшифровки электрокардиограмм. Электронно-вычислительная техника будет, кроме того, широко использоваться для интегральной оценки течения инфаркта миокарда.
Чаще станут применяться реографические методы исследования (биполярная, тетраполярная реография), которые позволят по изменению электрического сопротивления определить основные параметры центральной гемодинамики, в частности ударный и минутный объем сердца. Использование многофункционального поликардиографа даст возможность провести одновременно с рео-графией и другие исследования (электрокардиографию, фонокардиографию, сфигмографию).Все более широкое применение в диагностике заболеваний сердца найдет ультразвуковое исследование, позволяющее уточнить характер и выраженность патологических изменений клапанов и миокарда (пороки сердца, дилатацию его камер, нарушения сократительной функции), выявить изменения межжелудочковой перегородки, дисфункции сосочковых (папиллярных) мышц и пролапс митрального клапана, обнаружить постинфарктные аневризмы, жидкость в перикарде, новообразования сердца. В клиническую практику будут внедрены более совершенные методы ультразвукового исследования — двухмерная эхо-кардиография, с помощью которой точнее определяются нарушения сократительной способности миокарда и объем камер сердца, а также допплер-эхокардиография. Применение допплер-эхокардиографии даст возможность оценить эффективный ударный выброс сердца, определить объем регургитации и шунтирования крови, уточнить линейную скорость кровотока по артериям, обнаружить атеросклеротическое поражение крупных артерий и тромбоз глубоких вен.
В необходимых случаях для выяснения причин поражения миокарда и его характера будет применяться зондирование камер сердца с последующей вен-трикулографией и биопсией миокарда.
Более совершенными станут методы исследования кровеносных сосудов. Система для изучения микроциркуляции при биомикроскопии капилляров будет снабжена специальным устройством для вывода изображения на телеэкран, что позволит получить больше информации о состоянии микроциркуляторно-го русла. Для оценки периферической микроциркуляции (например, кистей) станет шире использоваться термометрия. В ряде случаев по показаниям будет применяться коронарография, которая даст возможность прижизненно уточнить морфологические изменения венечных артерий. Дальнейшее распространение получат неинвазивные методы исследования кровеносных сосудов — динамическая сцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
В гастроэнтерологической практике для диагностики заболеваний печени, поджелудочной железы, а также полых органов — желудка и толстой кишки — будут шире использоваться ультразвуковые методы исследования (в том числе и в сочетании с эндоскопическими), а для выявления объемных образований— рентгеновская компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография. Будут совершенствоваться рентгенологические методы исследования (крупнокадровая флюорография желудка, чреско-жная холангиография). Для выявления опухолей органов пищеварения станет чаще применяться ангиография.
Дальнейшее развитие получат эндоскопические методы исследования. В клиническую практику войдут телевизионная эндоскопия, эндоскопия с использованием микроэлектронной техники, люминесцентная эндоскопия. Для уточнения состояния и проходимости внепеченочных желчных протоков шире будет использоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Для выявления воспалительных изменений внутренних органов станет чаще проводиться термография (в том числе эндоскопическая термография). На базе микроэлектронной техники будут созданы комплексные автоматизированные средства и многоканальные приборы для регистрации биоэлектрических процессов в пищеварительном тракте.
Для распознавания многих гастроэнтерологических заболеваний будет шире применяться чрескожная аспирационная биопсия некоторых органов (печени, поджелудочной железы), проводимая под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием. В диагностике заболеваний пищеварительной системы станут ак-тивнее использоваться гистохимические, иммунохимические, генетические, ги-сторадиографические, электронно-микроскопические исследования, определение концентрации гастроинтестинальных гормонов в тканях, активности различных ферментов в панкреатическом секрете, исследование нарушений процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке и т.д.
В клиническую практику войдут новые высокоинформативные методы исследования почек. Будут продолжать развиваться иммунологическая диагностика различных гломерулопатий, бактериологические исследования при пиелонефритах. В диагностике нефрогенной артериальной гипертензии, опухолей и кист почек, мочекаменной болезни станут широко использоваться ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, селективная антиография сосудов почек.
Применение ядерно-магнитно-резонансной томографии позволит лучше оценить анатомо-топографическое состояние почек (в том числе раздельное изображение коркового и мозгового вещества), уточнить состояние забрюшин-ного пространства.
Таким образом, успехи диагностики заболеваний внутренних органов в ближайшие десятилетия будут во многом определяться внедрением в широкую клиническую практику новых методов диагностики, созданных на основе последних достижений науки и техники, значительным повышением технической оснащенности стационаров и поликлиник. Вместе с тем подобная «технизация» медицины имеет и некоторые отрицательные стороны. Ориентируясь на результаты тонких и высокочувствительных лабораторных и инструментальных методов исследования, врач порой начинает недооценивать субъективные симптомы заболевания и данные объективного исследования больного. Безусловно справедливыми в этом плане можно считать слова крупнейшего советского терапевта В.Х. Василенко, сказанные им в 1977 г., о том, что врач ни в коей мере «не должен рассчитывать на получение готового диагноза из кабинета рентгенолога или лаборатории». В таком случае врач из творчески мыслящей личности превращается в «диспетчера», последовательно направляющего больного на различные дополнительные исследования. На постановку правильного диагноза заболевания можно рассчитывать лишь тогда, когда врач, обладающий хорошим клиническим мышлением, умеет анализировать и сопоставлять жалобы больного, данные анамнеза и классического объективного исследования (пальпации, перкуссии, аускультации) с результатами многочисленных современных лабораторных и инструментальных исследований.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 223 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |