Читайте также:
|
Общее объективное исследование:
Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое подчеркнуть) __________
_________________________________________________________________________
Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома) ______________________________
_________________________________________________________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)___________
_________________________________________________________________________
Телосложение: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рост __________________________ вес ___________________________
Конституциональный тип ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________________
_________________________________________________________________________
дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)_________ _________________________________________________________________________
Состояние и степень развития молочных желез________________________________
_________________________________________________________________________
Лимфатические узлы_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Костно-мышечная система: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дыхательная система_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Система органов пищеварения_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III этап. План обследования:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лабораторно-инструментальные данные
Анализ крови: УЗИ:
Рентген-исследование:
Анализ мочи: ЭКГ:
Биохимические показатели: Другие исследования:
Исследование живота:
Осмотр (размер, изменение формы при перемене положения тела, состояние передней брюшной стенки) _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Пальпация брюшной стенки(напряжение, симптомы раздражения брюшины, локализация, величина, плотность, подвижность и болезненность опухолевых образований, величина и высота стояния дна матки)___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Перкуссия_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Аускультация____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Мочевыделительная система_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Эндокринная система_____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Нервная система__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специальное гинекологическое исследование:
Осмотр НПО_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Исследование в зеркалах___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Бимануальное исследование________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ректальное, ректально-абдоминальное, ректовагинальное исследование (по показаниям)______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Бактериоскопические исследование_________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Бактериологическое исследование___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Скрининговое цитологическое исследование__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гормональное кольпоцитология_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Молекулярное исследование(ЦПР)___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кольпоскопия_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гистероскопия_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кимографическая пертубация________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биопсия шейки матки______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Биопсия эндометрия________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Зондирование полости матки________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагностическое выскабливание стенок полости матки__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лапароскопия_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гистеросальпингография___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ультразвуковая диагностика(трансабдоминальная и трансвагинальная)____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Тесты функциональной диагностики:
Базальная температура_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Симптом «зрачка»_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Симптом «листа папоротника»______________________________________________
Симптом натяжения слизи__________________________________________________
Гормональное исследование________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение:
Консервативное___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оперативное______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гистологический ответ_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключительный диагноз:
Основной_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осложнение______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Построение диагноза
| Симптомы | Синдромы | Диагнозы |
Студент ___________________________________________________________
ЭПИКРИЗ
___________________________________ находился на лечении в ________
__________________________________________________________________ с __________ по__________ с диагнозом:______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
При поступлении в стационар: _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено обследование: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено лечение:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние при выписке:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Даны рекомендации:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись______________
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 65 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |