Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Блок-схема противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания.

Читайте также:
  1. A) усиливает действенность осуществляемых мероприятий;
  2. III. История развития настоящего заболевания.
  3. IV. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ ОТБОРУ В
  4. VII. Организация противоэпидемических мероприятий в период подъема заболеваемости гриппа
  5. VIII. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ И ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ ОТБОРУ
  6. А) генеалогический анамнез; анамнез жизни (развитие, питание, перенесенные заболевания и др.); аллергологический анамнез; анализ заболевания.
  7. Административные расходы, связанные с реализацией мероприятий Проекта.
  8. Алгоритм и его способы записи(язык програмирования,псевдокод,блок-схема).
  9. Алгоритмнің блок-схемасы
  10. Анамнез заболевания.

 

 

Эпидемиологическое значение сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза обозначено недавно опубликованными ВОЗ данными, согласно которым треть населения Земли (более 2 млрд) инфицированы туберкулезом и около 39,4 млн — ВИЧ. При этом обе названные инфекции поразили около 12 млн человек в возрасте от 15 до 49лет. Наличие ВИЧ-инфекции является самым мощным из известных факторов, способствующих развитию активной формы туберкулеза у носителей латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis. Во многих странах, переживающих эпидемию ВИЧ-инфекции, отмечалась так называемая фаза затишья по туберкулезу, продолжавшаяся 5—10 лет с начала распростране­ния ВИЧ-инфекции, после чего начиналась эпидемия туберкулеза.

При относительно небольшом, на первый взгляд, числе больных туберкулезом сочетанным с ВИЧ-инфекцией в Беларуси, наблюдается тенденция увеличения их численности: на 01.01.2002г. – было зарегистрировано 65 случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, на 01.01.2003г. – 100, на 01.01.2004г. – 140, на 01.01.2005г. – 222 случая. Это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и позволяет предполагать дальнейшее нарастание частоты сочетания указанных инфекций. Предпосылками к такому прогнозу в Республике Беларусь служит ряд факторов:

-высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза;

-распространение ВИЧ преимущественно среди граждан из группы высокого риска заболевания туберкулезом (больных наркоманией и др.);

- регистрация туберкулеза у лиц, умерших от СПИД, более, чем в половине случаев;

-значительная распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

С целью ограничения дальнейшего взаимопроникновения этих инфекций следует уделять особое внимание работе с группами высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. По данным ВОЗ наиболее подвержены инфицированию ВИЧ следующие контингенты:

-лица, принимающие наркотические препараты внутривенно;

-лица, оказывающие сексуальные услуги за плату (подвергаются заражению ВИЧ вследствие незащищенных сексуальных контактов, а также как потребители наркотиков);

-лица, находящиеся или прибывшие из мест заключения;

-мигранты.

ВИЧ-инфекция – это заболевание, включающее комплекс клинических синдромов, а также ряд различных ассоциированных заболеваний. Прогрессирующее снижение иммунитета со временем приводит к развитию оппортунистических инфекций и опухолей, в конечном счете, определяющих клинику СПИД и летальный исход. Период от момента инфицирования до смерти больного различен, но в среднем, без лечения составляет 10-12 лет.

 

Естественное течение ВИЧ-инфекции.

1. Асимптомная стадия: а) острая инфекция; б) бессимптомная стадия (сероконверсия); в) персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

2. СПИД-ассоциированный комплекс (преСПИД).

3. СПИД (терминальная стадия).

На территории Республики Беларусь применяются 2 классификации ВИЧ-инфекции (см. инструкцию по применению «Диагностика, лечение, медикаментозная профилактика ВИЧ-инфицированных и больных СПИД», утвержденную Министерством здравоохранения Республики Беларусь 25.04.04г., регистрационный №32-0304).

 

Обследование на ВИЧ-инфекцию и контроль за его проведением

Активному выявлению ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом и, наоборот, должно уделяться особое внимание. Ранняя диагностика обеих инфекций позволит ограничить их распространение, снизить летальность.

Скрининговое обследование лиц на антитела к ВИЧ проводится методом иммунофер­ментного анализа (ИФА). Референс-диагностика осуществляется с помощью иммунного блоттинга. Скрининговая лаборатория при получении положительного результата ИФА в возвращаемом в лечебно-профилактическое учреждение экземпляре направления (Ф.264/у-88) делает запись «анализ повторить» с целью организации повторного забора крови. О каждом лабораторно подтвержденном случае ВИЧ-инфекции сообщается в отделы профилактики СПИД. Специалисты, имеющие доступ к информации о результатах тестирования на ВИЧ-инфекцию, несут персональную ответственность за ее неразглашение. Сведения о положительных результатах иммуноферментного анализа или иммунного блоттинга передаются под грифом «для служебного пользования».

После установления факта заражения пациента вирусом иммунодефицита человека с ним проводится кризисное консультирование, включающее установление эпидемических данных, уведомление о диагнозе и необходимости соблюдения мер по предупреждению распространения данного заболевания, оказывается психологическая помощь и поддержка. Эпидемиологическое расследование проводится силами врачей-эпидемиологов отделов профилактики СПИД, а также врачами-эпидемиологами территориальных ЦГЭ и ОЗ, курирующими вопросы профилактики СПИД и прошедшими обучение по данной проблеме, по месту выявления в течение 10 дней. Учет и наблюдение ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе при выявлении ВИЧ-инфицированных среди отбывающих наказание в ИТУ или проходящих службу в рядах Вооруженных Сил, осуществляется по месту жительства пожизненно. В ходе эпидрасследования определяются пути инфицирования ВИЧ, собираются демографические и поведенческие данные, выявляются лица, имевшие риск заражения. Отделами профилактики СПИД республиканского и областных ЦГЭ и ОЗ осуществляется мониторинг за ВИЧ-инфекцией. Создана персональная база данных на ВИЧ-инфицированных лиц, пополняемая на основе ежемесячных отчетов. В соответствии с «Перечнем контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека» (утвержден Постановлением Главного государственного санитарного врача РБ №27 от 27.03.2003г.) больные с подозрением или подтвержденным диагнозом (код контингента – 113 взрослые, 117 – дети) легочного или внелегочного туберкулеза подлежат обследованию на ВИЧ-инфекцию.

В противотуберкулезном диспансере (тубкабинете) проводится учет результатов обследования на ВИЧ-инфекцию контингентов диспансерного наблюдения. При выписке пациентов из стационара сведения об обследовании на ВИЧ-инфекцию передаются в противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) по месту наблюдения больных активным туберкулезом или лиц с посттуберкулезными изменениями. Информация о случаях ВИЧ-инфекции подается под грифом «ДСП».

При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции им проводят флюорографию органов грудной клетки (обзорную рентгенограмму). В дальнейшем обследование рентгенофлюорографическим методом проводится в плановом порядке ежегодно (при наличии отягощающих факторов – 2 раза в год (см. Приложение 1 к приказу).

При наличии симптомов, подозрительных на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой и др.) проводится внеплановое рентгенофлюорографическое обследование, 3-х кратное исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева. Рекомендуется сохранять рентгенограммы (флюорограммы) для создания рентгенологического архива на больных.

В соответствии с проколами ВОЗ для стран СНГ (2004г.) всем ВИЧ-инфицированным необходимо проводить пробу Манту с 2ТЕ. В период динамического наблюдения за ВИЧ-инфицированными лицами при выявлении положительного результата пробы Манту, гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении пациенту противотуберкулезных препаратов с целью превентивного лечения.

В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза по возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего материала и/или другие показанные методы обследования.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита изменяется иммунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднения. Для своевременного диагноза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции всех больных обязательно осматривает фтизиатр. При этом в амбулаторной карте указываются факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом, больного информируют о туберкулезе и мерах его профилактики; при появлении симптомов, характерных для туберкулеза больной направляется к фтизиатру на консультацию.

 

Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИД

 

Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных во многом зависят от степени иммуносупрессии, основным объективным показателем которой является количество СД4 клеток. На ранней стадии ВИЧ-инфекции диагностика туберкулеза существенно не отличается от изолированного заболевания. У ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом верификация сопутствующего туберкулеза (ТБ) значительно затруднена из-за атипичности клинических, рентгенологических, иммуноморфологических проявлений туберкулезного процесса и меньшего количества МБТ в биологическом материале (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика туберкулеза на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Характеристика ТБ Стадия ВИЧ-инфекции:
Ранняя поздняя (СПИД)
Клиническая картина Часто соответствует классическому вторичному ТБ Часто напоминает первичный ТБ. Более чем в 60% случаев выявляются изолированные или сочетанные милиарные и внелегочные формы заболевания.
Результаты бактериоскопии и бактериологи­ческого исследования Такие же, как и у ВИЧ-отрицательных больных Часто отрицательные (в результате ослабления воспалительной реакции в легких)
Часто наблюдается выделение нетуберкулезных (атипичных) микобактерий (что требует обязательной бактериологической идентификации возбудителя)
Данные рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ) Часто типичные (с кавернами и инфильтратами в верхних долях легких) Часто – интерстициальные инфильтраты, уменьшение прозрачности в средних и нижних отделах легких при отсутствии каверн, а также (до 60% случаев) билатеральное увеличение внутригрудных лимфоузлов. Нередко (до 36%) выявляются полисерозиты.
Туберкулиновые пробы Положительные у 80% больных Преимущественно отрицательные (в 58-70% случаев)
Гистологические изменения в лимфоузлах   Казеозные очаги с неболь-шим количеством кислото-устойчивых бактерий или без них Казеозные очаги с небольшим количеством кислото-устойчивых бактерий или без них

Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц являются:

-остропрогрессирующее течение заболевания;

-диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки;

-высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита – от 20 до 70%);

-снижение туберкулиновой чувствительности (в результате чего рекомендуется у данных контингентов считать положительной р.Манту при размере папулы ³ 5мм);

-высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);

-высокая контагиозность больных.

Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем, реже – хронической диареей, болями в груди и одышкой. Однако неспецифический характер всех этих симптомов не позволяет говорить об их диагностической ценности для туберкулеза на фоне общего тяжелого состояния, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Сходную клиническую симптоматику могут иметь и другие ВИЧ-ассоциированные заболевания.

Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является: туберкулезная лимфоаденопатия, менингит, плеврит или перикардит, милиарный ТБ. Диагностика специфического менингита часто затруднена, поскольку в 10-40% обнаруживаются нормальные показатели мозговой жидкости. В литературе описано много вариантов необычных проявлений туберкулеза у ВИЧ-серопозитивных пациентов: туберкулеза позвоночника, перикарда, желудка, кожи.

Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопатией.

С учетом вышеуказанных особенностей и атипичности клинических, лабораторных и морфологических проявлений заболевания существуют достоверные и относительно достоверные критерии диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированного больного.

К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:

обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхо-альвеолярном смыве и др.) бактериологическим методом, так как обнаружение кислото-устойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет дифференцировать МБТ и атипичные (нетуберкулезные) микобактерии;

выявление характерных для туберкулеза морфологических (гистологических) изменений в органах и тканях;

К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится констатация положительной клинико-рентгенологической динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других вторичных заболеваний. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должен подтверждаться комиссионно.

Например, если у пациента с ВИЧ-инфекцией при отсутствии каких-либо клинических симптомов недостаточности иммунитета или лабораторных данных иммунодефицита развивается ограниченный туберкулезный процесс его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывается субклиническая стадия ВИЧ-инфекции.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией после завершения первичных проявлений свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

-выраженного иммунодефицита, подтвержденного лабораторными данными или клиническими проявлениями;

-гематогенной диссеминации или генерализации туберкулезного процесса.

Приказом главного врача в каждом противотуберкулезном диспансере (стационаре) после соответствующей подготовки назначается врач-фтизиатр, ответственный за организацию и проведение противотуберкулезных мероприятий среди ВИЧ-инфицированных лиц. Основными направлениями его работы являются организация выявления ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом, обеспечение учета и диспансерного наблюдения больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, внедрение принципов лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции и других вторичных заболеваний, обеспечение противоэпидемических мероприятий.

Диспансер (тубкабинет) должен выполнять следующие функции:

1. Осуществлять обследование на ВИЧ-инфекцию больных с подозрением или подтвержденным диагнозом легочного и внелегочного туберкулеза в соответствии с перечнем контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека, утвержденным Постановлением Главного государственного врача Республики Беларусь №27 от 27.03.2003г. «Об утверждении перечня документов по организации деятельности учреждений санитарно-эпидемической службы по профилактике ВИЧ-инфекции (п.4).

2. Ежеквартально информировать отделы профилактики СПИД республиканского и областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭ и ОЗ) о количестве вновь выявленных случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц.

3. Осуществлять учет и диспансерное наблюдение за больными ВИЧ/ТБ совместно с врачами-инфекционистами.

4. Проводить контроль за осуществлением химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц.

5. Привлекать для консультаций врачей-инфекционистов при наличии у больного туберкулезом клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции.

6. Определение манифестных стадий (пре-СПИД, СПИД), тактики ведения больного ВИЧ/ТБ, назначение антиретровирусной терапии проводить комиссионно в составе: врача-инфекциониста, врача-фтизиатра, главного внештатного инфекциониста области и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней медицинских университетов и специалиста отдела профилактики СПИД ЦГЭиОЗ.

7. Осуществлять госпитализацию больных ВИЧ/ТБ в противотуберкулезные учреждения.

8. Проводить контролируемое лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, но с учетом особенностей лечения этого заболевания у больных ВИЧ-инфекцией и осуществлением контроля за приемом больными антиретровирусных препаратов.

Госпитализация ВИЧ-инфицированных больных при наличии активной формы туберкулеза осуществляется в противотуберкулезные учреждения при обязательных консультациях инфекционистов. К пациентам, у которых ВИЧ-инфекция впервые выявлена в противотуберкулезном стационаре, сразу приглашается инфекционист, подготовленный по ВИЧ-инфекции. В медицинской документации ВИЧ-позитивного больного туберкулезом в графе «сопутствующие заболевания» указывается диагноз «ВИЧ-инфекция».

После завершения стационарного этапа лечения больного направляют для дальнейшего наблюдения и лечения в противотуберкулезный диспансер.

Определение манифестных стадий (пре-СПИД, СПИД), тактики ведения ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом, назначение антиретровирусной терапии проводится комиссией в составе: врача-инфекциониста, врача-фтизиатра, главного внештатного инфекциониста области и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней медицинских университетов и специалиста отдела профилактики СПИД ЦГЭиОЗ.

 

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

 

ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активного туберкулеза у лиц с латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции.

Для профилактики развития (реактивации) туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц используют, в основном, химиопрофилактику (или превентивную терапию – в случаях тубинфицированности, доказанной с помощью Р.Манту). Установлено, что проведение превентивного лечения в 4-6 раз сокращает риск заболевания активным туберкулезом среди инфицированных ТБ/ВИЧ лиц.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ химиопрофилактика (ХП) должна назначаться врачом-фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), ВИЧ-инфицированным с уровнем СД4 < 200 кл/мкл.

Длительность превентивной терапии должна составлять не менее 3–6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ТБ/ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:

- контакт с больным туберкулезом;

- положительная реакция Манту (папула³5 мм или везикула);

- положительная реакция Манту в прошлом (папула³5 мм или везикула);

- наличие остаточных посттуберкулезных изменений в органах дыхания;

- нахождение в пенитенциарных учреждениях.

Длительность курса превентивного лечения туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.

Кратность курсов ХП устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.

Стандартным режимом ХП считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10 мг/кг/день у детей). В случае контакта с больными туберкулезом, выделяющими изониазид- устойчивые штаммы МБТ, ХП должна проводиться рифампицином или рифабутином в дозе 15 мг/кг массы или 600 мг ежедневно. Использование рифабутина для превентивной терапии у ТБ/ВИЧ-инфицированных лиц является более предпочтительным, так как позволяет предотвратить развитие не только туберкулезной, но и Mycobacterium avium-complex (МАС) – инфекции и, кроме того, предполагает более оптимальное лекарственное взаимодействие при совместном назначении рифабутина с антиретровирусными препаратами.

В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы ХП, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, ХП должна проводиться интермиттирующим методом 2 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.

Перед назначением химиопрофилактики необходимо:

- тщательно обследовать пациента ТБ (рентгенологическое исследование, исследование мокроты на МБТ всеми возможными методами);

- собрать анамнез в плане проведения ХП в прошлом;

- уточнить данные о наличии возможных противопоказаний к назначению изониазида (заболевания печени и др.)

- определить лиц, нуждающихся в специальных мерах предосторожности, включая лиц старше 35 лет, принимающих другие лекарственные средства (для исключения возможного лекарственного взаимодействия), алкоголиков (для исключения высокого риска гепатита), пациентов с периферическими полиневропатиями (или болезней, приводящих к ним, т.е. сахарного диабета, алкоголизма) и беременных женщин.

 

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

 

Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией можно распределить на два направления: организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией; создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом Минздрава ….. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий», но с учетом особенностей лечения у больных ВИЧ-инфекцией.

Медицинским персоналом осуществляется непосредственное наблюдение за приемом больными противотуберкулезных препаратов.

После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатра, имеющего специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения и своевременного выявления рецидива заболевания.

Критерии оценки эффективности лечения туберкулеза, течение которого не отличается от такового у не инфицированных ВИЧ, остаются без изменений.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда из-за иммунодефицита имеют место абациллярность мокроты и отсутствие изменений на рентгенограмме, основными критериями эффективности лечения нужно считать стойкое, на протяжении 6 мес., отсутствие явлений интоксикации и других клинических проявлений туберкулеза.

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется в соответствии с общепринятой методикой (даже на фоне выраженного иммунодефицита), однако имеет свои характерные особенности, обусловленные более высоким удельным весом и выраженностью побочных реакций на антибактериальные препараты (особенно на тиоацетазон, рифампицин и стрептомицин); необходимостью в ряде случаев сочетанного назначения антиретровирусных препаратов, которые вступают в негативное лекарственное взаимодействие с рифампицином (в меньшей степени с рифабутином) и инактивируют друг друга.

Ненуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (ННИОТ) индуцируют, а ингибиторы протеаз (ИП) ингибируют цитохром Р-450-фермент печени, вызывая, соответственно, уменьшение или увеличение концентрации рифамицинов в плазме крови; рифамицины (рифампин и рифабутин) индуцируют цитохром Р-450-фермент печени, который ускоряет метаболизм ИП и ННИОТ и может значительно уменьшать концентрацию в плазме этих препаратов. Рифампин – наиболее сильный в вышеуказанном отношении препарат, обычно не применяется в лечении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов, которые принимают ИП и ННИОТ и заменяется рифабутином; исключение применения тиоацетазона у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом снижает удельный вес и выраженность побочных реакций. При терапии рифампицином необходимо с осторожностью включать в схему ВААРТ препарат невирапин в связи с возможным увеличением частоты развития гепатотоксичности.

 

При проведении специфического лечения необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим подготовку для работы с данными инфекциями. На первом этапе химиотерапии (до прекращения бактериовыделения) больной должен находиться в стационаре противотуберкулезного учреждения. В течение всего периода лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!

2. Лечение сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ должно сопровождаться лабораторным и клиническим мониторированием с целью раннего выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.

3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона, использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина), чаще практиковать интермиттирующий прием химиопрепаратов.

4. Одновременно с изониазидом в обязательном порядке надо назначать пиридоксин (Vitamin B6) 25-50 мг ежедневно или 50-100 мг 2 раза в неделю.

5. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения, соответственно, до 4-5 и 9-18 месяцев.

6. В случае, если антиретровирусная терапия (АРТ) ТБ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями, к которым относится пациент (приложение 1 к приказу № 266 от 06.12.1996 г.).

7. Антиретровирусные препараты закупаются и распределяются централизованно на основании заявок областных управлений здравоохранения (охраны здоровья) и Комитета по здравоохранению Мингорисполкома. Выдачу антиретровирусных препаратов осуществляют отделы профилактики СПИД республиканского и областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья на основе заявок лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих лечение ВИЧ-инфицированных лиц после заключения комиссии (см. в разделе «Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными больными туберкулезом»).

Для значительной части пациентов, нуждающихся в АРТ, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. АРТ рекомендуется всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD4<200 мкл-1, и может быть назначена при числе лимфоцитов <350 мкл-1.

При применении антиретровирусной терапии во время лечения туберкулеза необходимо учитывать два аспекта: 1) взаимодействие между ВААРТ и противотуберкулезными препаратами; 2) стадию ВИЧ-инфекции и глубину поражения иммунной системы.

 

Наиболее значимые нежелательные лекарственные взаимодействия отмечаются между ингибиторами протеазы ВИЧ и рифампицином или рифабутином.

Препараты рифабутин и особенно рифампицин являются мощными активаторами системы цитохрома Р-450, осуществляющей метаболизм ингибиторов протеазы. Поэтому у больных туберкулезом при применении рифампицина в схему ВААРТ можно включать 3НИОТ, 2НИОТ + ифавиренц (800 мг/сут), 2 НИОТ + фортовазу в сочетании с ритонавиром (400/400 мг 2 раза в день) или ритонавир в стандартной дозе.

 

Лечение больных туберкулезом легких, имеющих нормальный статус, проводят противотуберкулезными препаратами по традиционным схемам, ВААРТ не подключают. Мониторинг количества CD4-лимфоцитов осуществляется 1 раз в 6 мес.

 

У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор терапевтической тактики зависит от глубины поражения иммунной системы.

При уровне CD4-лимфоцитов более 0,35·109/л терапию начинают с лечения туберкулеза и проводят мониторинг за количеством CD4-лимфоцитов (1 раз в 3 мес). ВААРТ подключают на основании общих показаний.

При уровне CD4-лимфоцитов более 0,2·109/л до 0,35·109/л терапию начинают с лечения туберкулеза, а ВААРТ подключают через 2 мес после начала противотуберкулезной терапии, когда получена заметная положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

При уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2·109/л начинают с лечения туберкулеза, но ВААРТ подключают как можно быстрее, после того как переносимость противотуберкулезной терапии станет удовлетворительной.

Определение количества CD4-лимфоцитов целесообразно осуществлять через 1 мес после начала терапии и далее 1 раз в 3 мес.

Таблица 2

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

Число лимфоцитов Рекомендуемая схема Примечания
Число лимфоцитов CD4<200 мкл-1 Начать противотуберкулезную терапию. Как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов (через 2 нед. – 2 мес)1, назначить АРТ: (зидовудин или ставудин)+ламивудин+ифавиренц (600-800 мг/сут 2,3 Назначить АРТ. Женщинам детородного возраста можно назначать ифавиренц только при условии надежной контрацепции, беременным ифавиренц противопоказан.
Число лимфоцитов CD4 200-350 мкл-1 Начать противотуберкулезную терапию. По окончании ее начальной фазы назначить один из следующих режимов АРТ (при тяжелых нарушенииях АРТ можно начать раньше): (зидовудин или ставудин)+ламивудин+ифавиренц (600 или -800 мг/сут) 2 ИЛИ если противотуберкулезная терапия не включает рифампицин - (зидовудин или ставудин)+ламивудин+невирапин3 Можно назначить АРТ, можно выждать
Числом лимфоцитов CD4>350 мкл-1 Начать противотуберкулезную терапию. Отложить АРТ 4.

 

1. Решение о начале АРТ принимается с учетом клинической картины и симптомов иммунодефицита. При внелегочном туберкулезе независимо от числа лимфоцитов CD4 АРТ нужно начать как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов.

2. Альтернативной ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки) или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).

3. Вместо ифавиренца, если нет других альтернатив, можно использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин+ламивудин+невирапин или зидовудин+ламивудин+невирапин.

4. Пациентам, у которых помимо туберкулеза имеются критерии IV стадии ВИЧ-инфекции (см. табл.2), АРТ начинают сразу, в остальных случаях – после завершения противотуберкулезной терапии.

Блок-схема противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания.

Эпидемиологические особенности:

Определение с учётом, таксономической принадлежности возбудителя,эпидемиологической классификации основанной на соответствии механизмапередачи и специфической локализации возбудителя

ВИЧ-инфекция- прогредиентно текущее, антропонозное, вирусное заболевание с контактным и артифициальным механизмами передачи , в основе которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.

Характеристика заболеваемости: принять во внимание природную очаговость,эндемичность. распространённость, вид заболеваемости, сезонностьзаболеваемости.

В мире пандемия ВИЧ.

Характеристика возбудителя: устойчивость во внешней среде, чувствительность кдезинфектантам и противомикробным средствам;

Вирус обладает средней для сложных вирусов устойчивостью. Он мгновенно погибает при кипячении, но для того чтобы гарантировать что вирус погиб нужно кипятить 20-30 мин, очень быстро погибает под действием различных дезинфектантов — перекись водорода, глутаральдегид, хлор-, фенолсодержащих препаратов. Для обработки рук и антисептических процедур рекомендуют применять хлоргексидин, спирт не очень быстро убивает вирус (70% за 10 мин). При нагревании до 180 вирус в течении часа погибает на 100%, при автоклавировании на 100%. В настоящее время методы которые реально могут гарантировать нам уничтожение ВИЧ это автоклавирование и воздушная стерилизация. Все остальные методы являются методами интенсивной дезинфекции, но не стерилизации, поскольку никто не знает чем покрыты вирионы в том материале который обрабатывается. Вирионы могут находится внутри комка биологической жидкости и переживать обработку дезинфектантами.

Характеристика источника: больной или носитель, путь заражения,инкубационный период, период заразительности, способ выделения возбудителя вовнешнюю среду; Объекты исследования (испражнения, моча, кровь, слизь верхнихдыхательных путей, мокрота и т.д.)

Источники - больные люди во все периоды заболевания. Серологический инкубационный период 6 месяцев.

Характеристика механизма передачи: вид механизма передачи, факторы передачи,пути передачи; Оъекты исследования внешней среды (пища, вода, предметыобихода и др.).

Механизмы передачи - артифициальный и контактный. Факторы передачи - наиболее контаминированы вирусом кровь и сперма, вместе с тем факторами передачи могут быть органы и ткани. Медицинский инструментарий и другие предметы медицинского назначения или используемые для парентеральных введений.

Характеристика восприимчивого коллектива: условия заражения,восприимчивость, иммунитет, отношение к заболеваниям управляемым методамииммунопрофилактики, влияние возрастных особенностей, специальности, родазанятий, образа жизни, традиций, ритуалов и т.д.

Восприимчивость - всеобщая.

Группа высокого риска заражения:

ü медработники, контактирующие с кровью

ü реципиенты биологических тканей человека

ü больные с частыми парентеральными инфузиями

ü ухаживающий персонал

ü дети рожденные от матерей с ВИЧ

ü наркоманы и проститутки

ü гомосексуалисты

ü жители гиперэндемичных по ВИЧ районов земли

Методы лабораторных исследований.

Маркеры вирусных гепатитов выявляются в ПЦР и ИФА.

1. Мероприятия направленные на обезвреживания источника:

1.1. Ранний диагноз (возможен или нет):

Клинический диагноз часто затруднителен. Диагноз действителен только с лабораторным подтверждением

1.2. Эпидемиологический анамнез: выявление места заболевания, сроков,механизма иФакторов передачи, условий заражения (в связи с возрастом, профессией и т.д.).

Выясняются возможности реализации артифициального и контактного механизмов передачи в течение максимального серологического инкубационного периода (6 месяцев).

1.3. Экстренное извещение: (куда, в какие сроки).

Больные подлежат отдельному учеты в центре по борьбе со СПИДом

1.4. Разобщение: изоляция на дому или госпитализация по эпидемиологическимпоказаниям.

Разобщение не проводится. Госпитализация по клиническим показаниям.

1.5. Этиотропная терапия (какая):

Этиотропная терапия, гарантирующая излечение отсутствует. Антиретровирусная терапия лишь уменьшает вирусную нагрузку, но не обезвреживает источник.

1.6. Контрольные лабораторные исследования (какие, цель, назначение)

Оценка состояния иммунитета.

1.7. Условия выписки из стационара.

Клиническое улучшение.

1.8. Диспансерное наблюдение (где, с какой целью, с какими лабораторнымиисследованиями).

Проводится в центре по борьбе со СПИДом.

1.9. Ветеринарные мероприятия (направленность).

Не проводятся.

1.10. Дератизация (вид, направленность).

Не проводится.

1.11. Санитарно-просветительная работа.

Направлена на объяснение больному, что он может быть источником заболевания.

2. Мероприятия по прерыванию механизма передачи:

2.1. Дезинфекция (вид, способ, средства, объекты).

Текущая, в стационаре с применением хлорсодержащих и других дезинфектантов.

2.2. Стерилизация, использование одноразовых предметов медицинского назначения.

2.3. Дезинсекция (вид, способ, средства).

Не проводится.

3. Мероприятия направленные на защиту восприимчивых людей.

3.1 .Выявление контактных и их учёт (необходимость в отдельном учётевакцинированных, переболевших).

Выявление контактных.

3.2. Медицинское наблюдение (сроки, опрос, осмотр, термометрия).

Медицинское наблюдение 6 месяцев. Контрольные серологические исследования.

3.3. Лабораторные исследования (вид, материал для исследования).

ИФА

3.4. Обсервация (необходимость зависимо от нозоформы).

Не проводится.

3.5. Карантин (необходимость зависимо от нозоформы кто организует).

Не проводится.

3.6. Разобщение (вид ограничений общения);

Не проводится.

3.7. Иммунопрофилактика и другие методы профилактики (показания, вид,необходимость и объём в связи плановой иммунопрофилактикой).

- соблюдать универсальные меры предосторож­ности при работе с биологическими средами

- тестировать донорскую кровь, органы, сперму вакцинацина не разработана

3.8. Антибиотико-, химио-, фагопрофилактика (показания зависимо от нозоформы).Экстренная антиретровирусная терапия. Эффективна в течение 3 дней после контакта.

3.9. Санитарно-просветительная работа.

Направлена на объяснение необходимости мер предосторожности при работе с биологическим материалом, пропаганда мон.

 


Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
у ВИЧ-инфицированных| АИВ-инфекциясы пәні бойынша

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2021 год. (0.047 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав