Читайте также:
|
У випадка х призначення першої дози антимікробного засобу після операції результати по ХІ виявилися майже ідентичними з тими пацієнтами, котрі взагалі не отримували антибіотикопрофілактики!
Занадторанній (більш ніж за 2 години до початку операції) й занадто запізнілий початок АБП (через 2 години після розтину) збільшує ризик інфекції в післяопераційному періоді в 3 – 10 разів.
Інфузія першої дози антимікробного засобу повинна починатися за 60-90 хв перед розтином (при застосуванні фторхінолона чи ванкоміцина інфузію необхідно починати за 120 хв перед розтином) для попередження пов’язаних з антибіотиком реакцій (рівень 1 А).
За умови використання джгута повна антимікробна доза повинна бути введена до його наложення.
Тривалість антимікробної профілактики
n В більшості досліджень доведено, що АБП після закриття рани не потрібна. При порівнянні профілактики шляхом одноразового введення порівняно з багаторазовими введеннями антибіотика не виявлено користі від додаткових доз антибіотиків. Тривале профілактичне застовування антибіотиків пов’язано з виникненням резистентних бактеріальних штаммів. Збільшується ризик таких ускладнень як діарея, внаслідок росту в кишківнику Clostridium difficile, котрий виникає вже через 24 год АБП. Тривала АБП сприяє колонізації дихальних шляхів високовірулентними полірезистентними штаммами неферментуючих бактерій (Ps. Aeruginosa, Acinetobacter).
n Для більшості операцій рекомендуєтся, що б антибіотикопрофілактика закінчувалася в межах 24 годин після закінчення операції! (Рівень 1 В). Більший термін АБП (до 2 – 3-х діб) може бути застосовано у хворих з підвищеним ризиком ХІ (дивись табл. 2, наприклад при тривалості операції більше 2 годин) (рівень 2С).
Повторне введення антибіотика слід застосовувати під час операції, якщо її тривалість перевищує 400 хв., наприклад, при кардіохірургічних операціях повторне введення цефазоліну сприяло зниженню частоти інфекційних ускладнень з 16 до 7,7%.
Суперечні стратегії АБТ в хірургії:
n Селективна деконтамінація ШКТ –профилактичну ефективність цього методу доведено у хворих, яким виконували АКШ, трансплантацію печінки, колоректальні операції. Однак відсутність данних про вплив на розвиток полірезистентності, дисбактериозів поки що не дозволяють рекомендовати цей метод для рутинного застосування.
Програма антибіотикопрофілактики в різних галузях хірургії, травматології та акушерства і гінекології:
Нейрохірургія
В нейрохірургії визначено чинники ризику, які вірогідно збільшують ймовірність нозокоміального інфікування в області оперативного втручання:
1. тривалість операції понад 4 години;
2. транссфеноїдальний (трансоральний) хірургічний доступ;
3. значне пошкодження анатомічних бар'єрів під час краніотомії із резекцією фрагментів кісток черепа та реоперації з приводу продовженого росту гліоми;
4. лікворея і з операційної рани;
5. довготривале (понад 5 діб) використання зовнішнього вентрикулярного\люмбального дренажу;
6. застосування лікворошунтуючих систем.
Вирішити питання щодо проведення антибіотикопрофілактики у нейрохірургічного хворого лікарю необхідно заздалегідь до операції на підставі визначення хірургічного доступу та ймовірного інфікування тканин в зоні операційної рани. Застосування класифікації для кожної із 5-ти категорій операційних ран у нейрохірургічних хворих дозволяє прогнозувати вірогідний ризик інтраопераційного інфікування (мікробної контамінації) і обгрунтовувати ефективну антибіотикопрофілактику післяопераційних інфекцій.
Таблиця. Класифікація операційних ран у нейрохірургії.
| Клас рани | Визначення | Частота інфекці, % |
| I клас Інфіковані («брудні») | Рани, які вже були інфіковані до нейрохірургічного втручання мікроорганізмами, здатними викликати інфекцію в області оперативного втручання; старі травматичні рани із нежиттєздатними тканинами; рани, в зоні оперативного втручання яких був присутній запальний процес (абсцес головного мозку, субдуральна емпієма, вентрикуліт, менінгіт, остит, остеомієліт, гнійна інфекція шкіри). | 9,1% |
| II клас Контаміновані («забруднені») | Відкрита проникаюча ЧМТ із пошкодженням кісток черепа, твердої мозкової оболонки та мозку; відкрита непроникаюча ЧМТ із пошкодженням кісток черепа, але із збереженням цілісності твердої мозкової оболонки; оперативні втручання у пацієнтів із цереброспінальною фістулою (ліквореєю); реоперація на тому ж хірургічному розрізі через 4 тижні після першої операції; оперативне втручання, при якому в зоні розрізу виявляються ознаки гострого негнійного запалення. | 9,7% |
| Клас III “Чисті» контаміновані (або умовно «чисті» | Контрольований транссфеноїдальний, трансоральний доступу, що перетинає слизові оболонки верхніх дихальних шляхів; хірургічний доступ через параназальні синуси або пазухи основи черепа; нейрохірургічні втручання в області основи черепа (тріщини основи черепа). нейрохірургічні втручання, при яких наявні відхилення від стандартних хірургічних методів; операції тривалістю понад 4 години. | 6,8% |
| Клас ІV «Чисті» із імплантантом | Оперативні втручання, при яких дотримуються всі умови, характерні для «чистих» ран, із обов'язковою імплантантацією лікворошунтуючої системи, вентрикулярного або люмбального дренажу по закритому типі, монітора для виміру інтракраніального тиску, металевих виробів типу Halifax - кліпсів, пластинок Caspar, акрилових матеріалів для краніопластики. | 6% |
| Клас V «Чисті» | Неінфіковані операційні рани із використанням транскутанного доступу без перетину слизових оболонок, в області розрізу яких відсутні ознаки запалення, виконані в плановому порядку, у разі необхідності використовують закритий дренаж у термін, що не перевищує 24 години. Такі рани загоюються первинним натягом за відсутності всіх чинників ризику інтраопераційного інфікування, Операції з приводу непроникаючої (тупої) травми (ЧМТ) за наявності наведених вище критеріїв. | 2,8% |
Насьогодні завдяки дослідженям високого рівня доказовості визначено показання для антибіотикопрофілактики при «чистих», «чистих» із імплантантом та умовно «чистих» операціях, а саме при:
краніотомії, при яких розвиток інфекційного процесу супроводжується високим ризиком для пацієнта;
операції, пов'язаної із імплантацією різних пристроїв (лікворошунтуючої системи та інш.);
планових умовно «чистих» та «контамінованих» операціях, які супроводжуються високим − 6,8%-9,7% − ризиком розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень.
Таблиця Традиційні режими антибіотикопрофілактики в нейрохірургії.
| Тип операції (клас рани) | Антибіотик |
| Більшість «чистих» (краніотомії); «умовно чистих» операцій (без імплантанта) із використанням транскутанного хірургічного доступа | Цефазолін 1г внутрішньовенновенно, альтернативний препарат – ванкоміцин 1 г внутрішньовенновенно |
| «Контаміновані» операції, що перетинають слизові оболонки параназальних синусів (пазухи основи черепа); контрольований транссфеноїдальний, трансоральний хірургічний доступ | Клиндаміцин 900 мг разова доза внутрішньовенно; або амоксицилін/клавуланат 1,2г внутрішньовенно; або внутрішньовенно цефуроксим 1,5 г + метронідазол 0,5 г |
| «Чисті» операції із імплантантом (лікворошунтуючі операції) При збільшенні частоти виділення метицилінрезистентних стафілококів | Цефазолін 1г внутрішньовенновенно; або альтернативний препарат – ванкоміцин 1 г |
| альтернативна схема: текальне введення ванкоміцина 10 мг + гентаміцин 3 мг (вентрикулярно). |
При планових і екстрених (ургентних) нейрохірургічних операціях, класифікованих як «контаміновані» та інфіковані («брудні»), антибіотикопрофілактику не використовують − до операції з приводу первинної хірургічної інфекції призначають курс антибактеріальної терапії, який продовжують у післяопераційному періоді.
n Хірургія вертебральна:
При нетривалій операції (до 2 годин) – без АБП
Ухворих з підвищеним ризиком - цефалоспорини 1-2-ї генерації за 1 годину перед операцією;
ЧМТ (закрита) – без АБП; ЧМТ(відкрита, включаючи перелом основання черепа з лікворреєю) – захищені пеніцилліни – 2 г перед операцією.
Абдомінальна хірургія
n Хірургія шлунково-кишкового тракту без його розтину, включаючи ендоскопичічні втручання – цефалоспорини 1-2-ї генерації – 2 г перед операцією;
n На жовчних шляхах, та операції з розтином ШКТ, операції на підшлунковій залозі – цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол
n Проста герніопластика - без АБП
Колоректальна хірургія
Антимікробна профілактика може включати пероральну антимікробну підготовку кишки, доопераційну парентеральну антимікробну профілактику, чи комбінацію обох методів. Рекомендована пероральна профілактика включає еритроміцин плюс метронідазол, починається не пізніше, ніж за 18-24 годин перед операцією, поряд з механічною підготовкою кишки (достовірних даних про переваги цієї методики немає).
Цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол рекомендуються для парентеральной профилактики.
Альтернатива – захищені пеніцилліни.
При аллергії на β-лактами: кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; або метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразове введення 750 мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.
Аппендицит (гнійний) – цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол;
альтернатива - захищені пеніцилліни.
Кардіоторакальна та судинна хірургія
Рекомендована АБП – цефалоспорини 1-2-ї генерації.
Для пацієнтів з аллергією на β-лактами альтернативою є глікопептиди чи кліндаміцин. У великій кількості досліджень не виявлено переваг більш тривалої ніж 24 – 48 годин профілактики у пацієнтів після кардіоторакальних операцій.
Операції на серці всі потребують АБП (рівень 2С).
Чисті торакальні операції (видалення пухлин середостіння) не потребують АБП (Рівень 2 В).
Операції на венах не потребують АБП (рівень 1 В).
Операції на стравоході
Цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол перед операцією;
Тривалість 3 доби.
Суперечне положення:
Деконтамінація ЖКТ перед пластикою товстою кишкою.
Акушерскі та гінекологічні операції
Пацієнток, які переносять кесаревий розтин, може бути поділено на групи низького та високого ризику післяопераційної інфекції. До високого ризику включають пацієнток, які не отримували антенатального догляду; жінок, які погано харчуються; жінок з тривалими пологами (тривалість пологів 16 годин та більше), особливо у разі порушення цілісності плідного міхура; жінок, яким були проведені численні піхвові дослідження в пологах, а також жінок, які мають системні захворювання, надмірну вагу та анемію, а також за умови невідкладних операцій, для яких доопераційна підготовка була неадекватною. Хоча АБП рекомендується для обох груп ризику, користь її більша для пацієнток високого ризику.
Застосовують цефалоспорини 1-2-ї генерації в дозі 2 г (внутрішньовенно одноразово) після перетискання пуповини (Рівень 1 В).
АБП не проводиться до перетискання пуповини. Хоча немає чітких доказів необхідності такої тактики, цей метод є стандартною практикою й підтримується неонатологами.
Використання повторних введень антибіотиків у післяопераційному періоді не є більш ефективним у порівнянні з однократним введенням антибітока після перетискання пуповини, а тому недоцільно.
Для внутрішньочеревної чи піхвової екстирпації матки – цефалоспорини 1 – 2-ї генерації, можливо з метронідазолом. У випадках аллергії до β-лактамів – кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразова доза 750 мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.
Добровільне переривання вагітності – доксициклін 200 мг перорально за 1 годину до аборту.
Хірургія молочних залоз: цефалоспорины 1-2-ї генерації за 1-2 години до операції Пластика ареол молочних залоз, встановлення внутрішньоматочних спиралей – не потребує АБП.
Травматологія та ортопедія
Проведення периопераційної АБП в ортопедії слід проводити:
за умови остеосинтезу металевими пластинами, стержнями та ендопротезуванні суглоба.
При виконанні чистих операцій у хворих без високого ризику АБП не потрібна.
Найбільш вірогідними збудниками є стафілококи.
Для АБП застосовувати цефалоспорини 1- 2-ї генерації, перша доза
за 1 - 2 години перед операцією; при ендопротезуванні - ще 2 дози в 1-у післяопераційну добу.
При операціях остеосинтезу за умови закритих переломів кінцівок – цефалоспорини 1 – 2-ї генерації, одна доза – перед операцією, 2-а – через 8 годин.
При відкритих переломах та ранах м’ягких тканин – цефалоспорини 1 – 2-ї генерації+ метронідазол (альтернатива – захищені пеніцилліни; кліндаміцин + аміноглікозид).
У випадках, якщо операція виконується пізніше ніж через 4 години після поранення чи при відкритих інфікованих переломах, – режим антибіотикотерапії.
Суперечні питання:
Терміни і способи видалення волосяного покрову перед операцією.
Не встановлено оптимального терміну АБП при травмах.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Очікуваний результат – зменшення випадків післяопераційної хірургічної інфекції, зменшення ускладнень внаслідок застосування антибіотиків, зменшення ризику утворення резистентних штамів бактерій, зменшення коштів, необхідних для лікування хірургічних, травматологічних, акушерських та гінекологічних хворих, зменшення навантаження на середній медичний персонал.
Тривалість профілактики: як правило, не більше 1-ї доби після операції.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 87 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |