Ритм синусовый, 88 уд/мин.
Клинический диагноз
· На основании жалоб пациента на интенсивную боль в левой паховой области, сопровождающуюся тошнотой, рвотой болезненным частым мочеиспусканием, головной болью, возбужденным и беспокойным состоянием;
· На основании анамнеза заболевания: впервые возникшее повторяющиеся в течении 3 дней приступы боли в паховой области справа, быстро купировавшееся спазмолитиками (но-шпа).
· На основании объективного осмотра: болезненность справа при пальпации почек, беспокойное состояние;
· На основании данных лабораторных исследований: повышение уровня лейкоцитов;
· На основании данных инструментальной диагностики:
Узи рочек и брюшной полости от 30.11.2014 г. МКБ. Камень лохпнки правой почки 2,12 мм. Расширение ЧЛС правой почки.
Можно сформулировать заключительный диагноз:
Основной диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень лоханки правой почки.
Осложнение: Правосторонняя почечная колика.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С.
Этиология и патогенез
I. МКБ является полиэтиологическим заболеванием. На возникновение и формирование мочевых камней оказывают влияние разнообразные эндогенные и экзогенные причины. В их образовании принимают участие общие и местные факторы.
В настоящее время нет единой теории патогенеза МКБ. Различают каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) генез образования и роста мочевых камней.
Каузальный генез. Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам. Энзимопатии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, - это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее распространенные энзимопатии - оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др.
Этиологические факторы МКБ принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни (гиподинамия) и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды.
Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. К общим относятся гиперкальциурия, авитаминоз АиD, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, глюкокортикоидов и др). Местные факторы - это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, нейрогенные нарушения оттока мочи, отведение мочи в кишечные сегменты, длительное нахождение дренажей в мочевых путях и др. При наличии у больного нескольких предрасполагающих к камнеобразованию факторов риск развития МКБ значительно возрастает.
Формальный генез МКБ объясняется двумя основными теориями: коллоидной и кристаллоидной.
· Коллоидная, или матриксная, теория основана на том, что при нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Начальной фазой камнеобразования является агломерация специфических органических молекул из мукополисахаридов и мукопротеинов. Матриксную субстанцию находят во всех мочевых камнях больных нефролитиазом, а также в их анализах мочи. Согласно матриксной теории, высокомолекулярная субстанция должна образовывать органический матрикс, который адсорбирует кальций и другие ионы. В дальнейшем на нем происходит кристаллизация труднорастворимых солей. Однако сравнительные исследования количества уромукоида у здоровых людей и у больных МКБ существенных различий в его содержании не выявили.
· Этой концепции камнеобразования противостоит кристаллизационная теория, которая отвергает матрикс как первичный камнеобразующий фактор. Согласно ей, основное значение придается процессам кристаллизации, которые происходят в перенасыщенных растворах, каким является моча. При этом камень образуется вследствие физико-химического процесса, когда наблюдается преципитация литогенных солей из перенасыщенной мочи. Однако довольно часто различий в составе мочи здорового и больного уролитиазом не обнаруживается, и только, учитывая законы равновесия растворов и данные кристаллографии, стало возможным объяснить эти противоречия.
Таким образом, камнеобразование складывается из двух взаимно обусловливающих друг друга процессов - формирования ядра и собственно камнеобразования.
II. Почечная колика — это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника.
При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (схематично патогенез изображен ниже):
Почечная колика à Боль à Синтез простагландинов à Воспалительный отек стенки мочеточника вокруг конкремента и повышение клубочковой фильтрации à Повышение давления в почечно-лоханочной системе à Повышение внутрипочечного давления
Самой частой причиной почечной колики является мочекаменная болезнь, болевой синдром возникает при движении почечного камня по мочевым путям и обтурации просвета мочеточника конкрементом.
Другие причины почечной колики:
· острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления — слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты);
· опухоль почки (гематурия в виде сгустков);
· туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);
· травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
· гинекологические заболевания;
· заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).
Факторы риска мочекаменной болезни:
· семейный анамнез;
· эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность развития повторного эпизода в течение 20 лет составляет 60%);
· воздействие повышенных физических нагрузок;
· работа, связанная с длительной гипертермией;
· заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);
· повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);
· прием плохорастворимых лекарственных средств.
Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы.
Иррадиация боли снижается с перемещением камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
· в лоханочно-мочеточниковом сегменте (соустье) — иррадиация в мезогастральную область;
· при перекресте с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;
· в юкставезикальном (предпузырном) отделе — могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание;
· в интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделе — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце мочеиспусканием.
Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).
Характерна дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание).
Колика может сопровождаться:
· тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (возникает почти одновременно с болью в пояснице);
· задержкой газов;
· развитием пареза кишечника разной выраженности;
· брадикардией;
· умеренным повышением артериального давления;
· гематурией;
· олигурией и анурией.
Боль, особенно в первые 1,5–2,0 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли.
У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ боли длится 15–20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С.
Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.
Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
Возможные осложнения:
· острый обструктивный пиелонефрит;
· бактериемический шок;
· уросепсис;
· снижение функции почки;
· формирование стриктуры мочеточника.
Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:
· «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);
· грыжей межпозвонкового диска;
· межреберной невралгией (боль не схваткообразная, зависит от положения тела);
· опоясывающим лишаем (Herpes zoster).
К диагностическим мероприятиям относятся:
· оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения;
· наблюдение за положением больного: двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела (нередко пациент старается согнуться, кладя руку на поясничную область, где ощущает нестерпимую боль);
· исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД);
· осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки, отрицательный симптом раздражения брюшины;
· выявление симптомов почечной колики:
– поколачивание по пояснице — симптом Пастернацкого (считается положительным при выявлении болезненности на стороне поражения); постукивание следует проводить крайне осторожно — во избежание разрыва почки;
— пальпация поясничной области — отмечается болезненность на стороне поражения;
· наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.
Профилактика почечной колики заключается в ведении здорового образа жизни.
Прогноз зависит от быстроты купирования почечной колики: при быстром купировании — благоприятный, при несвоевременной медицинской помощи может возникнуть форникальный рефлюкс с последующим развитием острого пиелонефрита.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 82 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |