Читайте также:
|
Дата курации: 1 октября 2014 г.
1. Фамилия, имя, отчество: Оводов Павел Юрьевич
2. Возраст: 53 года (24.06.1961 г.р.)
3. Пол: мужской.
4. Семейное положение: женат
5. Домашний адрес: Тверская область, Конаковский район, пос. Озерки, ул. Южная, д. 5, кв. 1.
6. Место работы: не работает (пенсионер, инвалид II гр. с 2013 года)
7. Дата поступления в клинику: 29.09.2014 г.
8. Госпитализация: в плановом порядке
10. Диагноз при поступлении: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия правой общей бедренной артерии. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия левых задней большеберцовой и малоберцовой артерий. ХИНК ΙΙб стадии.
11. Диагноз клинический:
Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия правой общей бедренной артерии. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия левых задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей III степени.
Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (2013 г.)
Страховой анамнез: В больничном листе не нуждается.
Жалобы
На момент курации (так же как и на момент поступления в стационар) пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль сжимающего характера в нижних конечностях, возникающую при ходьбе на расстояние 15-30 м. Боль заставляет пациента остановиться и проходит в покое через 3-5 минут. Болевой синдром, со слов пациента, распространяется от области ягодиц до стоп и сильнее выражен справа. Также, при активном расспросе, пациент жалуется на похолодание и онемение пальцев стоп, приступы ночных болей в правой нижней конечности, заставляющие пациента опускать пораженную ногу на пол. Несколько раз кратковременно (несколько секунд) ночью возникали судороги в икроножных мышцах правой нижней конечности, часто беспокоит «чувство покалывания» и «ползания мурашек» в ногах.
Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным около 7 лет (примерно с 2007 года), когда впервые стал отмечать чувство тяжести и онемения в нижних конечностях, боль при ходьбе, возникающую на расстоянии около 500 метров, данные симптомы появились сначала на левой ноге, но затем, в течение полугода, стали беспокоить на обеих нижних конечностях. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. В течение последних 2-х лет отмечает ухудшение состояния – сократилась дистанция безболевой ходьбы до 150 метров, чувство тяжести, онемения и похолодания стали более выражены. С данными жалобами больной обратился к хирургу по месту жительства (в январе 2014 года). После проведенного обследования (со слов больного, реовазография сосудов нижних конечностей) поставлен диагноз: «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей» и назначена сосудистая терапия (какая конкретно пациент назвать затрудняется). Существенного улучшения от проведенного лечения не отмечает. В сентябре 2014 года изредка стали беспокоить ночные боли в правой нижней конечности, дистанция безболевой ходьбы сократилась до 30 м, обратившись по данному поводу к хирургу по месту жительства, пациент проходит повторное лечение (без существенной динамики к улучшению). После безуспешного консервативного лечения по месту жительства в сентябре 2014 года пациенту было дано направление в ОКБ г. Твери к сердечно-сосудистому хирургу для дополнительного обследования и проведения оперативного лечения. С момента нахождения в стационаре до момента курации отмечает некоторое улучшение состояния: реже беспокоят ночные боли, ночных судорог и парестезий не отмечал. С момента поступления в стационар были проведены лабораторные анализы крови и мочи, а также УЗ дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и ангиография артерий нижних конечностей (заключение: окклюзия правой ОБА, окклюзия левой ПБА, окклюзия левых ЗББА и МБА)
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
1. Общие сведения
Оводов Павел Юрьевич Фёдорович родился 24.06.1961 г. в посёлке Озерки Конаковского района Тверской области. В детском и юношеском возрасте в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников.
Материально-бытовые условия семьи в детстве больного, на протяжении самостоятельной жизни и на момент расспроса, жилищные и санитарно-гигиенические условия оценивает как благополучные. Питание полноценное, ежедневное, трёхразовое. Часто употребляет жирную и жареную пищу.
До 40 лет работал кузнецом, вёл активный образ жизни. В настоящее время физкультурой и спортом не занимается. Женат, имеет двое детей сына и дочь.
2. Вредные привычки
Больной начал курить в 17 лет. В среднем на протяжении жизни выкуривал по 10 сигарет в сутки, год назад бросил курить, в настоящее время не курит. Алкоголь, со слов, употребляет умеренно, наркоманией и токсикоманией не страдает, длительного приёма лекарственный препаратов, в том числе и с целью самолечения, не было.
3. Перенесенные заболевания
В раннем детском возрасте скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа. На протяжении жизни отмечает редкие простудные заболевания. Травм, операций не было. В сентябре 2013 г. перенёс инфаркт миокарда. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет отрицает.
4. Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ нет.
5. Семейный анамнез и наследственность
Нервные и психические заболевания, наследственные и онкологические заболевания, врожденные аномалии развития, сифилис, туберкулёз, заболевания крови и другие хронические инфекции у родителей, близких родственников и членов семьи отрицает.
Описание по органам и системам
Общие данные. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение обычное, температура тела 36,6оС, положение в постели активное.
Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Рост 188 см. Вес 81 кг. ИМТ = 23 - вес нормальный.
Кожа и слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, нормальной влажности (кроме кожи нижних конечностей, описана в ангиохирургическом статусе).
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.
Периферические лимфатические узлы. В ходе пальпации затылочных, околоушных, задних шейных, передних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов их особенностей не выявлено - величина, количество, форма, консистенция, их подвижность в пределах нормы. С окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Мышцы развиты нормально, безболезнены, их тонус нормальный, сила достаточная, тургор мышечных групп нормальный. Мышечных судорог, парезов, параличей и атрофии не выявлено (кроме мышц правой нижней конечности, описаны в ангиохирургическом статусе)
Суставы (кроме суставов правой стопы) обычной конфигурации, при пальпации и в движении безболезненны. Функция суставов сохранена, объём движений нормальный.
Органы дыхания. Форма грудной клетки правильная, симметричная, при пальпации резистентна, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук. Границы лёгких без патологических изменений.
При аускультации над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, его количественных и качественных изменений не выявлено, равномерно проводится во все отделы лёгких. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца: Сердечный «горб» отсутствует. Видимая пульсация предсердий, эпигастральная пульсация, патологическая пульсация сосудов визуально не отмечаются. Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь около 3 см2, высокий. Сердечный толчок не выражен.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок (локализован в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь около 3-4 см2, резистентный), сердечный толчок при пальпации слабо ощутим.
Перкуссия сердца изменений границ абсолютной и относительной тупости сердца не выявила.
Аускультация сердца: Над всеми точками аускультации тоны сердца пришлушены, ритмичные, систолических и диастолических шумов, а также трехчленных ритмов в положениях сидя, стоя и лежа не выслушивается. Частота сердечных сокращений соответствует пульсу - 64 удара в минуту. Артериальное давление 130/90 мм.рт. ст.
Органы пищеварения. Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Язык правильной формы, обычной величины, влажный, сосочки не выражены.
Осмотр живота: живот правильной формы, незначительно увеличен за счёт отложения подкожно-жировой клетчатки. Обе его половины симметричны, локальной (вздутий и западений) ассиметрии нет. Живот участвует в акте дыхания. При осмотре наличия участков гиперпигментации, перистальтики (физиологической и патологической), сыпи, рубцов, опухолей, грыж, венозных коллатералей, расчёсов и кровоизлияний не выявляется.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: при пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечное напряжение отсутствует. Расхождения прямых мышц живота и опухолей нет. Признаки раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация живота и брюшной полости по методу Образцова-Стражеско патологий не выявила.
При перкуссии всех отделов брюшной полости слышен притуплённый тимпанический звук, за исключение области печени. Признаков опухолей, свободной и осумкованной жидкости не обнаружено.
При аускультации живота слышен шум перистальтики, шума трения брюшины нет.
Исследование печени: видимых признаков увеличения печени и желчного пузыря при осмотре не выявлено. Пальпация печени безболезненна, напряжение мышц отсутствует, нижний край не выступает из-под реберной дуги, край печени закруглённый плотный, ровный, безболезненный.
Перкуссия печени (размеры по Курлову): 1 размер - по правой средне-ключичной линии - 10 см., 2 размер - по передней срединной линии – 9 см., 3 размер - по косой линии по левой рёберной дуге - 8 см.
Исследование желчного пузыря: при осмотре его области выпячиваний нет, пальпация безболезненна, однако желчный пузырь при пальпации не определяется, симптомы Кера, Ортнера и френикус-симптом отрицательны.
Исследование селезёнки: при осмотре области селезёнки выпячиваний не обнаружено. Не пальпируется. Перкуссия селезёнки – границы в пределах физиологической нормы.
Мочевыделительная система. Область мочевого пузыря без особенностей. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Эндокринная система. Внешний вид больного соответствует возрасту. Рост и величина отдельных частей тела пропорциональны друг другу. Пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо обычной формы и цвета. Тремора рук, век, языка, симптомов Мебиуса, Грефе и Штельвага не наблюдаются. При пальпации щитовидная железа на своём месте, обычной формы и размеров.
Нервная система. Сознание, интеллект, речь, внимание не нарушены. Корешковые симптомы отрицательные. Чувствительность сохранена. Сухожильные, надкостничные, кожные, конъюнктивальные рефлексы, а также рефлексы со слизистых оболочек и с задней стенки глотки сохранены. Зрачки на свет и конвергенцию реагируют. Патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо, Брудзинского и Лассега), менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптома Кернига) не наблюдается. Вазомоторных расстройств нет. Умеренный смешанный дермографизм. Потоотделение и слюноотделение в норме.
Психический статус. Настроение хорошее, поведение спокойное, память не страдает. Засыпает и просыпается легко, сон достаточен. Существенных изменений в характере и настроении в связи с болезнью не произошло.
Ангиохирургический статус
При осмотре пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется.
Верхние конечности без патологических изменений, гипотрофии и атрофии мышц не выявляется.
Венозные коллатерали отсутствуют.
Нижние конечности одинакового объёма, локальных отёков и цианоза нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей не выявлено. Трофических изменений на нижних конечностях нет. Кожа обеих нижних конечностей сухая, бледная, шелушится, особенно это заметно в области голеней и стоп. Резкое обеднение волосяного покрова, мышцы гипотрофичны. Ногтевые пластины пальцев нижних конечностей дистрофично изменены.
Активные и пассивные движения в плечевом, локтевом суставах, лучезапястном, пальцах кистей справа и слева без ограничения. Активные и пассивные движения в тазобедренном суставе, коленных суставах, голеностопных, пальцах стопы с двух сторон в полном объеме, безболезненны. Симптомы Мозеса, Хоманса, «симптом тяжа» отрицательные.
При пальпации:
Кожные покровы в области верхних конечностей теплые на ощупь; в области голеней и стоп – прохладные, примерно одинаковой температуры. Болевая, температурная, тактильная чувствительность в верхних и нижних конечностях сохранена. Глубокая чувствительность не нарушена.
Пульсация на общих сонных, подключичных, плечевых, лучевых, локтевых артериях сохранена с обеих сторон.
На обеих нижних конечностях пульсация на бедренной, подколенной артериях, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии не определяется.
При аускультации артерий патологические шумы не выслушиваются.
Местный статус
На момент курации совпадает с ангиохирургическим статусом, так как пациенту ещё не были проведены никакие оперативные вмешательства.
Клинический диагноз и его краткое обоснование
Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия правой общей бедренной артерии. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия левых задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей III степени.
Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (2013 г.)
Данный диагноз был поставлен на основании:
- жалоб пациента на интенсивную боль в нижних конечностях, возникающую при ходьбе на расстояние 15-30 м и проходящую после отдыха. Болевой синдром, со слов пациента, распространяется от области ягодиц до стоп и сильнее выражен справа, что обуславливает симптомы так называемой «высокой перемежающейся хромоты». Ночные боли, судороги в икроножных мышцах, похолодание и онемение пальцев стоп позволяют поставить III степень хронической ишемии артерий нижних конечностей
- данных анамнеза пациента, а именно постепенное начало и прогрессирование заболевания, быстрое сокращение дистанции безболевой ходьбы при длительном (около 6 лет) отсутствии лечения. Как фактор риска возникновения основного заболевания также является тот факт, что пациент долгое время курил – с 17 лет выкуривал в среднем по 10 сигарет в сутки. Данные о наличие у пациента ишемической болезни сердца и перенесённый им инфаркт миокарда лишь подтверждают диагноз атеросклеротического поражения артерий, так как атеросклероз имеет тенденцию затрагивать артерии сразу нескольких сосудистых бассейнов, не бывает изолированных поражений.
- данных объективного обследования и ангиохирургического статуса. При осмотре были выявлены признаки нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей (кожа обеих нижних конечностей сухая, бледная, шелушится, особенно в области голеней и стоп, резкое обеднение волосяного покрова, мышцы гипотрофичны, ногтевые пластины пальцев нижних конечностей дистрофично изменены). При пальпации кожные покровы в области голеней и стоп прохладные, на обеих нижних конечностях пульсация на бедренной, подколенной артериях, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии не определяется. При аускультации артерий патологические шумы не выслушиваются.
- заключения после проведения методов функциональной диагностики: с момента поступления в стационар было проведено УЗ дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и ангиография артерий нижних конечностей, заключение: окклюзия правой ОБА, окклюзия левой ПБА, окклюзия левых ЗББА и МБА.
План обследования
1. Клинический анализ крови (необходим для выявления признаков острого воспалительного процесса в организме или анемии)
2. Биохимический анализ крови: кальций, хлориды, общий белок, билирубин общий, билирубин прямой, холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, бета-ЛП, мочевина, креатинин, глюкоза венозная (для диагностики электролитных нарушений, дислипидемии, гипергликемии, поражения печени и почек).
3. Исследование крови на RW, ВИЧ, анти – HCV, Hbs – Ag (для выявления наличия или отсутствия у пациента сопутствующей патологии в виде сифилиса или опасных вирусных инфекций)
4. Определение группы крови и резус-фактора (необходимо для пациентов, которым планируется или может понадобиться оперативное вмешательство для возможности своевременного проведения гемотрансфузии в случае необходимости)
5. Определение МНО, ПТИ, АЧТВ, фибриноген (оценка свертывающей и противосвертывающей системы)
6. Общий анализ мочи (для диагностики заболеваний почек)
7. ЭКГ (для диагностики сопутствующей патологии со стороны сердца)
8. Флюорография (с целью исключения заболеваний органов грудной клетки)
9. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием (с целью уточнения локализации и протяжённости процесса, а также, возможно, вида поражения артериальной стенки)
10. Консультация кардиолога (коррекция лечения сопутствующей патологии)
План лечения
1. Режим общий (в первые 2 дня после операции – постельный), стол № 15
2. Данному пациенту необходимо оперативное лечение, показанием к нему являются наличие III степени хронической ишемии нижних конечностей, клинические признаки декомпенсации кровообращения преимущественно в правой нижней конечности. Противопоказания к проведению операции отсутствуют.
Для данного пациента среди всех имеющихся видов реконструктивных операций на артериальной системе наиболее предпочтительной является подвздошно-бедренное аллопротезирование справа. Операция будет проводиться в плановом порядке, запланирована на 7.10.2014 г.
3. Помимо этого также применяется консервативное лечение. Это следующие группы препаратов:
- обезболивающие препараты (наркотические анальгетики в первые дни после операции, далее - НПВС).
- для профилактики инфекционного процесса – антибактериальная терапия.
- непрямые антиагреганты (аспирин, плавикс, клопидогрел), антикоагулянты (гепарин) – с целью профилактики тромбообразования.
- препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию – актовегин, пентоксифиллин, мексидол.
- для коррекции липидного обмена – статины.
- для профилактики язвообразования при приеме НПВС – ингибиторы протоновой помпы (омепрозол).
Таким образом, для данного пациента на настоящий момент (до проведения операции) показана следующая терапия:
Антиагретант, ангиопротектор и корректор микроциркуляции – Пентоксифиллин:
Rp: Sol. Pentoxyphyllini (Trentali) 2% - 5,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml
M.d.s. Внутривенно капельно один раз в день в течение 1,5 часов.
#
Статины – Ловастатин:
Rp: Tabl. Lovastatini 0,02 N. 50
D.S. Внутрь, по 2 таблетки (40 мг) ежедневно во время еды.
#
Антиагрегант, НПВС – Тромбо АСС:
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 172 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |