Транзиторное тахипноэ новорожденных (синдром "влажных" легких, синдром задержки внутриутробной легочной жидкости, СДР II типа) представляет возникающее в первые сутки расстройство дыхания с усилением сосудистого рисунка и признаками гипераэрации легких на рентгенограммах, умеренным увеличение тени сердца, не требующее ИВЛ.
Возникаету детей, родившихся при плановом кесаревом сечении (отсутствие "катехоламинового всплеска" в ответ на родовой стресс), при острой интрана-тальной асфиксии, при избыточной медикаментозной терапии матери в родах или сахарном диабете у матери, а также при макросомии.
Патогенез
Его основными звеньями являются повышенное количество внутриутробно секретированной легочной жидкости и сниженное ее удаление, что снижает проходимость мелких бронхов. Отмечается и пониженный клиренс соединительной ткани. Возникающая эмфизема обусловлена сдавлением дыхательных путей водой и их частичной обструкцией по типу "поплавкового клапана". Расширение альвеол обусловлено попыткой ребенка вытолкнуть избыточный воздух из ацинусов, что сопровождается увеличением объема грудной клетки и гипокапнией.
Клиническая картина
Основным симптомом является одышка (60-80 в минуту), появляющаяся с первых минут жизни и нарастающая в течение нескольких часов. Во вторую половину первых суток жизни интенсивность одышки постепенно уменьшается. У ребенка отмечается напряжение крыльев носа, западение межреберных промежутков и грудины, цианоз, экспираторные шумы. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, отмечается коробочный оттенок легочного звука и обилие мелкопузырчатых хрипов. Продолжительность болезни обычно менее суток, но расстройства дыхания иногда держаться до 2-5 суток.
Диагностика
На рентгенограммах выявляется обогащенный прикорневой сосудистый рисунок, повышенная прозрачность легочных полей, уплощение купола диафрагмы, реже отмечается скопление жидкости в междолевых щелях и реберно-плев-ральных синусах.
Лечение
В ряде случаев требуется вспомогательная вентиляция 40% кислородно-воздушной смесью на 1-2 дня, отсасывание содержимого дыхательных путей, рациональный температурный режим и минимальная инфузионная терапия. Медикаментозного лечения не требуется. В первые сутки ребенка не кормят.
Прогноз благоприятный.
23. Бронхолегочная дисплазия - повреждение легких, вызванное аппаратом искусственной вентиляции легких.
Бронхолегочная дисплазия может развиваться у детей первого года жизни, которые остаются на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение долгого времени, обычно больше недели. Заболевание чаще встречается у недоношенных детей. Чтобы предотвратить бронхолегочную дисплазию, врач подключает аппарат ИВЛ только по жизненным показаниям, причем на максимально короткое время.
Симптомы
Дисплазия проявляется в виде острой дыхательной недостаточности при попытке снять ребенка с аппарата ИВЛ. При этом грудная клетка раздувается, может проявляться сердечная недостаточность.
Все симптомы: синюшная кожа (цианоз), неравномерное дыхание, затрудненное дыхание, учащенное дыхание, эпизоды остановки дыхания (апноэ)
Причины
Незрелость легкого недоношенного ребенка.
Токсическое действие кислорода.
Баротравма легких.
Респираторные расстройства.
Инфекция.
Отек легких.
Легочная гипертензия.
Наследственная предрасположенность.
Гиповитаминозы А и Е.
Диагностика
Диагностические критерии: - клиническая картина; - данные рентгенологического исследования легких.
Список методов диагностик: внешний осмотр и опрос, обзорная рентгенография грудной клетки
Лечение
Лечение заключается в постепенном отлучении ребенка от аппарата ИВЛ. Для восстановления легких и роста здоровой новой легочной ткани необходимо хорошее питание. Поскольку в воспаленных легких может накапливаться жидкость, рекомендуется некоторое ограничение введения жидкости, а также мочегонные средства.
24,25 Пневмония –
инфекционное воспаление ткани легких. Этиология. С позиции этиологии выделяют следующие варианты пневмонии:
1) врожденные трансплацентарные (возбудитель проник от матери через плаценту);
2) внутриутробные антенатальные, обусловленные возбудителями, проникшими в лег-в плода из околоплодных вод;
3) интранатапьные, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку при вхождении по инфицированным родовым путям;
4) постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения бо в стационаре роддома, либо в отделении патологии новорожденных (нозокомеальные), бо в домашних условиях.
р 'Наиболее частыми возбудителями пневмоний являются инфекции краснухи, цитомега-Й, простого герпеса, листериоза, токсоплазмоза (при врожденных трансплацентарных); ге-(Тальные микоплазмы, стрептококки групп В и О, гемофильная и туберкулезная палочки, |
Домашние приобретенные пневмонии чаще возникают на фоне острой респираторной русной инфекции (ОРВИ), вызванной аденовирусами и др.
Вторичные пневмонии, т. е. являющиеся проявлением или осложнением аспирационного ндрома, сепсиса, как правило, вызываются у новорожденных стафилококками, стрептокок-ии, грамотрицательной флорой.
Патогенез. Инфекция проникает в легкие гематогенным, бронхогенным и воздушно-капельным пу-(. Ведущим в патогенезе развившейся пневмонии является дыхательная недостаточность, которая приводит к гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу. Выраженность этих процессов обусловлена также и гемодинамическими изменениями. У всех больных развиваются легочная гипертензия, энергетически-динамическая недостаточность сердца с перегрузкой правого сердца, нередко отечный синдром и анемия. Йиболее чувствительным к гипоксемии и гипоксии является головной мозг новорожденного. Возникает разлитое торможение в ЦНС, что проявляется в адинамии, апатии, вяло-ышечной гипотонии и гипорефлексии. Нарушение функций ЦНС приводит и к умень-»глубины дыхания, расстройствам ритма дыхания (приступы апноэ, ступенчатость вдо-доха, неравномерность амплитуды, асинхронность в деятельности грудной и диафрагмапьной дыхательной мускулатуры, участие дополнительных мышц в акте дыхания, периодичность дыхания - Чейна-Стокса и др.). Причиной расстройств фукций ЦНС является и гиперкапния, токсикоз, рефлекторные влияния с пораженных участков легких, нарушения реологии крови и гемодинамики.
Клиника
1. Врожденные трансплацентарные пневмонии обычно являются проявлениями генера-лизованной инфекции. Поэтому клиническая симптоматика разнообразна и отражает нарушение функций многих систем.
Дети рождаются часто в состоянии тяжелой асфиксии, а в течение первых нескольких минут или часов появляются одышка, вялость, приступы цианоза и апноэ, срыгивания. Кожа бледно-серая с желтушным оттенком. Отмечаются мышечная гипотония, гипорефлексия, геморрагический синдром, склерема, пенистые выделения изо рта, гепатомегалия. Характерен СДР в первые сутки.
Выявляются отчетливые изменения в легких - укороченный тимпанит в прикорневых зонах или укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких, обилие мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов; со стороны сердца - приглушение тонов, расширение границ относительной сердечной тупости, слабый, порой нитевидный пульс, снижение АД и др.
2. Интранатальные лневмониипроявляются в 2-х вариантах. Первый - пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии с явлениями внутричерепной родовой травмы. Клиника соответствует той, которая характерна для антенатальных пневмоний. Оценка по Сильверману составляет 4-6 баллов. Выражены резко гипоксемия и гиперкапния.
Второй вариант характеризуется наличием "светлого" промежутка после рождения, когда расстройств дыхания не отмечают. Спустя несколько часов появляются и быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности - одышка, приступы апноэ, цианоз, беспокойство, возбуждение, запрокидывание головы, срыгивания, снижение активности сосания, повышение температуры тела у доношенных. Могут быть диарея, пенистое выделение изо рта. физикальнью данные над легкими достаточно информативны - укорочение перкуторного тона, множество мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов; со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости вправо, глухость тонов, нежный систолический шум, бледность, отечность внизу живота.
3. Ранние неонатальные пневмонии диагностируются в первые дни жизни вначале на основании появления общих симптомов (вялость, отказ от сосания, гипорефлексия, снижение мышечного тонуса, подъем температуры тела и др.). Позднее появляются признаки поражения дыхательной системы - одышка, апноэ, цианоз и те же характерные физикальные изменения в легких.
4. Поздние неонатальные пневмонии чаще начинаются с явлений ОРВИ - ринит, лихорадка, отит, интоксикация, беспокойство, срыгивание и др., на фоне которых появляются дыхательные расстройства и типичные симптомы пневмонии.
Диагноз ставится на основании учета анамнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических результатов обследования.
При подозрении на пневмонию необходимы: рентгенография грудной клетки в 2-х про-I екциях; клинический анализ крови; газовый состав крови (напряжение кислорода, углекис-| лоты); показатели КОС; гематокритное число; вирусологические и бактериологические (на | обнаружение вирусов в мазках и посевах слизи из зева, носа, содержимого бронхов, крови и |др.) исследования; анализ мочи, а также изучение иммуноферментных и ДНК-полимеразных 1-тестов для выявления антигенов микробов в крови и других биологических материалах. [Косвенно оценивают активность воспаления в легких и по результатам изучения фагоцитоза, Цлротеинограммы, С-реактивного белка, иммуноглобулинов в сыворотке крови и др.
Лечение
1. Новорожденный госпитализируется в бокс поста (отделения) интенсивной терапии.
2. Организация выхаживания направляется на создание лечебно-охранительного режима: мать находится вместе с ребенком, свободное пеленание, оптимальное освещение, регулярное проветривание, профилактика охлаждения и перегревания, уход за кожей и слизистыми оболочками, частые перемены положения тела и т. д.
3. Недоношенные с пневмонией нуждаются в пребывании в кувезе с дотацией кислорода до 35-40% и соответствующей регуляции температуры и влажности.
4. Вид кормления и объем пищи определяется: возрастом и зрелостью больного; наличием или отсутствием кишечных метаболических расстройств и сердечной недостаточности; толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище.
От энтерального питания следует воздержаться при тяжелой сопутствующей патологии, состояниях с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, требующих реанимационных мероприятий, при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. В этих случаях проводят инфузионную (компенсирующую) терапию
5. Количество внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из суточной потребности в жидкости (табл.)
К суточному количеству жидкости добавляют при лихорадке по 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела выше 37'С, при диарее - по 10 мл/кг и рвоте - по 10 мл/кг, одышке - по 10 мл/кг в сутки на каждые 15 дыханий в 1 мин больше 50.
6. Коррекция ацидоза проводится натрия гидрокарбонатом. Его вводят исходя из формулы: ВЕ х массу тела х 0,3 = Количество (мл) 4% раствора натрия гидрокарбоната. Безусловными и срочными показаниями к введению натрия гидрокарбоната являются: терминальное состояние, глубокая гипоксия, прекращение сердцебиений или приступ апноэ более 20 с, при которых можно вливать 5-7 мл/кг 4% раствора натрия бикарбоната (не ожидая лабораторного подтверждения ацидоза).
7. Показаниями для энтерального питания являются: отсутствие рвоты и срыгиваний. вздутия живота, декомпенсации кровообращения, дыхательной недостаточности III и II степени. Его начинают с 7 - 8 кормлений в сутки по 10 мл на каждое с постепенным добавле-нием количества молока (по 5-10 мл) на кормление каждый день. К груди ребенка прикладывают лишь при достижении им состояния компенсации.
8. Кислородотерапия.
9. Антибиотикотерапия. При неясной причине начинают лечение с назначения ампицил-рина с гентамицином. В дальнейшем, при выяснении этиологии, назначают: при стрепкокко-вой и стафилококковой инфекциях - оксациллин в сочетании с амигликозидами; при клеб-риеллезной - азлоциллин или пиперациллин-с цефтоксимом (клафораном) или аминогли-[созидами; при синегнойной пневмонии - тикарциллин или цефтазидим (фортум) в комби-чации с аминогликозидами. Курс антибиотикотерапии - 2 недели, при осложненных пневмониях - 3-4 недели. В конце курса лечения антибиотиками назначаются внутрь эубиотики - бифидумбактерин, лактобактерин в целях профилактики дисбактериоза кишечника.
Гентамицин в/в, в/м 2,5 к 12 ч 2,5 к 8ч
Цефотаксим в/в, в/м 50 к 12ч 50 к 8ч
Схема антибиотикотерапии детям с массой тела до 1000 г:
1)ванкомицин 15 мг/кг 1 раз в сутки, внутривенно в течение часа, детям с массой тела 1000-1500 г - 10 мг/кг в/в 2 раза в сутки;
10. Пассивная иммунотерапия. При тяжелом течении пневмонии показаны специфические иммуноглобулины - антистафилококковые, антисинегнойные, антигерпетические, антигриппозные и др. (дозы и ритм введения представлены фирмой-изготовителем в упаковках.
11. Местная терапия:
- закапывание в носовые ходы интерферона каждые 2 часа, чередуя их с закапыванием 1% раствора протаргола;
- при "влажных" легких - ингаляции кислорода, при вязкой мокроте - аэрозоли с 2% раствором натрия гидрокарбоната, 10% раствором ацетилцистеина, 0,1% раствором трипсина вместе с антибиотиками 1 -2 раза в сутки;
- СВЧ на грудную клетку 5-7 сеансов, далее электрофорез с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция 7-10 сеансов;
Профилактика: устранение предрасполагающих факторов к развитию пневмонии, соблюдение санэпидрежима в родильном доме, в отделениях больниц для новорожденных.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 159 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |