|
Читайте также: |
Феохромоцитома – опухоль хромаффинной ткани, секретирующая избыточное количество катехоламинов. Последние по химической структуре представляют собой производные пирокатехина-3,4-диоксифенола или катехола, откуда и произошло название всей группы гормонов, содержащих это соединение. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 25-50 лет. В детском возрасте феохромоцитома чаще встречается у мальчиков.
Феохромоцитома может развиваться из хромаффинной ткани как мозгового слоя надпочечников (90%), так и вненадпочечниковой локализации (симпатическая цепочка от шеи до полости таза, часто орган Цукеркандля, располагающийся в месте бифуркации аорты, стенки мочевого пузыря и др.).
Феохромоцитома является причиной повышения артериального давления в 0,4-0,6% всех случаев артериальной гипертонии.
Клиническая картина. Обусловлена избыточной секрецией катехоламинов. Основными симптомами болезни являются артериальная гипертензия, гиперметаболизм и гипергликемии. Феохромоцитома надпочечниковой локализации секретирует адреналин и норадреналин, тогда как опухоль вненадпочечниковой локализации – только ноадреналин, который, как известно, в значительно меньшей степени влияет на обмен веществ и гликогенолиз.
Наиболее постоянный симптом феохромоцитомы – артериальная гипертензия, которая протекает пароксизмально, когда в период криза отмечается резкое повышение артериального давления с его нормализацией в межприступный период. Несколько реже встречается форма, характеризующаяся постоянным повышением артериального давления, на фоне которого развиваются кризы. Кроме того, феохромоцитома может протекать без кризов со стабильно высокой артериальной гипертензией.
Наряду с повышением артериального давления криз при феохромоцитоме характеризуется рядом нервно-психических и обменных нарушений: головная боль, нарушения зрения, потливость, беспокойство, чувство страха, раздражительность, тремор, сердцебиение, одышка, тошнота, рвота, боль в животе, груди, побледнение или покраснение лица. Криз может быть причиной смерти, которая наступает вследствие кровоизлияния в мозг, фибрилляции желудочков или острой сердечной недостаточности с отеком легких.
Криз заканчивается так же быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам, бледность кожных покровов сменяется покраснением, иногда наблюдаются профузное потоотделение и избыточная секреция слюнных желез. Выделяется до 5 л светлой мочи с низкой относительной плотностью. После приступа длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.
Симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена обусловлены избытком секреции адреналина и его влиянием на ускорение обменных процессов, увеличение гликогенолиза и липолиза. Такие симптомы, как повышенный основной обмен, тахикардия, потливость, диарея, похудание, встречающиеся при феохромоцитоме, служат проявлением гиперметаболизма и не связаны с нарушением функции щитовидной железы.
Наряду с этим у больных часто выявляется нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития диабета. В период криза наблюдается лейкоцитоз 1,0-3,0•106 (10 000-30 000) с эозинофилией и лимфоцитозом, а также гипергликемия.
Диагноз и дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни кризового течения необходимо учитывать следующие симптомы:
1) повышение основного обмена при феохромоцитоме при нормальных показателях функции щитовидной железы;
2) похудание на 6-10 кг, а в некоторых случаях до 15% и более от идеальной массы тела;
3) молодой возраст больных и длительность гипертензии не более 2 лет, а также парадоксальная реакция артериального давления на применение ганлиоблокаторов;
4) нарушение толерантности к углеводам.
Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб. Пробы на провокацию приступа применяются при пароксизмальной форме гипертензии. Проба с гистамином проводится при исходном нормальном артериальном давлении. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление, затем вводят внутривенно 0,05 мг гистамина в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия и измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 с после введения гистамина артериальное давление может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. против исходных в течение первых 4 мин после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы. При проведении пробы с гистамином в случае чрезмерного повышения артериального давления (проведение пробы допустимо при исходно нормальном артериальном давлении) больному необходимо ввести a-адреноблокаторы фентоламин или тропафен.
Проба с тирамином. Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического давления на 20 мм рт. ст. и более позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.
Проба с глюкагоном. Проводится натощак и при тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 с в течение 10 мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.
Проба с клофелином (клонидином). Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 ч повторно производят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных с феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных с эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.
При постоянной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт. ст. применяется проба с a-адреноблокаторами фентоламином (регитин) или тропафеном. В тех же условиях, что и при проведении пробы с гистамином, вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1 мл 1% либо 2% раствора тропафена. Снижение артериального давления в течение 5 мин на 40/25 мм рт.ст. по сравнению с исходным позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после применения a-адреноблокаторов возможно развитие ортостатического коллапса, поэтому после проведения пробы больные в течение 11/2-2 ч должны лежать.
Большое диагностическое значение при феохромоцитоме придается гормональным исследованиям: определению уровня катехоламинов в плазме крови и в моче. Содержание катехоламинов в плазме составляет 100-500 нг/л, тогда как при феохромоцитоме их уровень повышается до 800-1000 нг/л, а в период криза – в 20-30 раз. Во время проведения пробы с гистамином концентрация катехоламинов в плазме увеличивается в 5-15 раз.
Повышение уровня катехоламинов в крови сопровождается увеличением экскреции с мочой как катехоламинов, так и их метаболитов – метадреналина и метнорадреналина. В норме за сутки экскретируется с мочой до 100 мкг катехоламинов, причем 15-17 мкг приходится на адреналин и 65-68 мкг – на норадреналин. В период приступа экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за 24 ч. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной до приступа, и их уровень в порции мочи, собранной после приступа. Уровень катехоламинов и их метаболитов изменяется в несколько десятков раз.
Использование высокоэффективной хроматографии под высоким давлением для определения общих катехоламинов и их фракций в моче является чувствительным и специфическим тестом для диагностики феохромоцитомы. При использовании этого метода в 95% случаев заболевания удается определить повышенную экскрецию катехоламинов в 2 раза и более.
Для определения локализации опухоли применяются методы, перечисленные выше и используемые для выявления альдостеромы (УЗИ, КТ или МР-томография, сканирование надпочечников через 48-72 ч после инъекции 131I-метайодобензилгуанидина, катетеризация нижней полой вены и взятие на разных уровнях проб крови для определения содержания катехоламинов). Следует указать, что сканирование с 131I-метайодбензилгуанидином успешно применяется как для диагностики феохромоцитомы, так и нейробластомы.
Лечение.
Хирургическое. При феохромоцитомном кризе рекомендуется парентеральное введение фентоламина (тропафена, регитина) по 2-4 мг каждые 5-10 мин до купирования криза. Отмечен положительный эффект и от применения нитропруссида. Если цель достигнута, адренолитики в такой же дозе продолжают вводить каждые 2 или 4 ч (в зависимости от динамики давления) в течение суток. Затем переходят к пероральному применению адренолитиков, которые не отменяют до операции. С этой целью показано применение a-адренергического блокатора феноксибензамина (дибенцилина) по 20-40 мг в день, а также пирроксана, празозина (минипресс) по 2-5 мг 2-3 раза в день или лабетолола по 200-600 мг 2 раза в день под контролем артериального давления.
Тяжелая тахикардия, нередко сопровождаемая аритмией, служит показанием к введению b-адреноблокаторов (пропранолол, индерал, обзидан, анаприлин). Пероральная доза индерала составляет 40-60 мг в день. Важно помнить, что применение b-адреноблокаторов допустимо только после введения a-адреноблокаторов (тропафен, регитин и др.). Несоблюдение этого условия может вызвать еще большее повышение артериального давления. Одновременное применение a- и b-адреноблокаторов предупреждает действие повышенного уровня катехоламинов на тканевом уровне.
Положительное влияние оказывает лечение блокаторами кальциевых каналов нифедипина или никардипина. Помимо вазодилататорного действия и снижения артериального давления, эти препараты, блокируя поступление кальция в клетки феохромоцитомы, ингибируют высвобождение катехоламинов.
У больных, которым предстоит удаление феохромоцитомы, риск развития катехоламинового криза во время операции можно уменьшить предоперационной подготовкой. В последние 3 дня перед операцией ежедневно проводят инфузии феноксибензамина (0,5 мг на 1 кг массы тела больного в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 ч). После первой инфузии назначают апаприлин (индерал) по 40 мг 1-2 раза в день. Если гипертония умеренная, инфузию феноксибензамина можно заменить приемом того же препарата (или празозина и др.) внутрь по 10-15 мг 3-4 раза в день. Доза анаприлина (индерала) остается такой же. Феноксибензамин противопоказан больным с феохромоцитомой, у которых отмечались гипотензивные состояния.
Если в результате описанной консервативной терапии катехоламиновый криз в течение 2-3 ч не купируется, следует прибегнуть к экстренному хирургическому вмешательству – удалению феохромоцитомы, так как развивающееся состояние “неуправляемой гемодинамики”, которое характеризуется стойким сохранением критической гипертензии или скачкообразной сменой гипер- и гипотонии, почти неизбежно ведет к смерти при явлениях острой сердечной недостаточности. После удаления феохромоцитомы артериальное давлнеие быстро нормализуется.
При подходе к опухоли и ее удалении возможен резкий подъем артериального давления, а после удаления, наоборот, катастрофическое его падение, поэтому анестезиолог должен иметь лекарственные препараты (фентоламин или тропафен), а также возможность в случае падения артериального давления проведения экстренного переливания крови и других кровезаменителей в объемах, иногда превышающих 1-2 л.
Сохранение гипертензии после удаления феохромоцитомы может свидетельствовать о том, что опухоль не удалена полностью. Для подтверждения этой возможности необходимо через 8-10 дней после операции собрать суточное количество мочи, а также кровь для определения содержания катехоламинов (в более ранние сроки исследование не рекомендуется из-за сохранения стрессовой ситуации, вызванной оперативным вмешательством). Кроме того, сохраняющаяся после операции гипертензия может быть результатом наличия эссенциальной гипертонии, которая в 14-20% случаев наблюдается у больных до развития феохромоцитомы. Для дифференциальной диагностики наличия эссенциальной гипертонии или неполного удаления феохромоцитомы рекомендуется провести пробу с фентоламином или клофелином.
При злокачественной феохромоцитоме, которая встречается в 8-10% случаев, или ее метастазах проводится терапия феноксибензамином, празозином или a-метилпаратирозином (или a-метилметатирозином). Описаны случаи успешного лечения злокачественных феохромоцитом и ее метастазов 131I-метайодбензилгуанидином. При нейробластомах показано применение цитостатиков (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин и др.).
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 27 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |