Читайте также:
|
История болезни
Черных Антона Анатольевича
Диагноз: Острая внебольничная двусторонняя пневмония.
Дата поступления: 04.05.2012 года
Дата курирования: 11.05.2012 года
Куратор: студент 4 курса 437 группы
педиатрического факультета
Выдрин М.Л.
Киров
| Фамилия, имя, отчество | Черных Антон Анатольевич |
| Возраст, дата рождения | 1 год 1 месяц, 23. 04.2011 г. |
| Дата и время поступления в стационар | 04.05.2012 г., 15.20.час. |
| Сведения о родителях | Отец: Черных Анатолий Николаевич Мать: Черных Анна Аркадьевна |
| Домашний адрес | Советск |
| Какой коллектив посещает | н/о. |
| Клинический диагноз | Острая внебольничная двусторонняя пневмония. |
Паспортная часть
История болезни № 3302
Жалобы при поступлении в стационар.
- Малопродуктивный кашель
- Насморк
- Вялость
Anamnesis morbi
Три недели назад после появления малопродуктивного кашля и насморка, мама обратилась на прием к участковому педиатру, который при обследовании обнаружил увеличение вилочковой железы и направил ребенка к эндокринологу. После осмотра эндокринологом ребенок был направлен к гематологу, который после проведения объективного обследования (аускультативно выслушал жесткое дыхание) направил больного на рентгенологическое обследование грудной клетки, после проведения которого 04.05.12 был поставлен диагноз пневмония. Ребенок направлен на лечение в стационар ДОКБ. В анализе крови от 03.05.12 лейкоцитоз.
Anamnesis vitae
Социально-бытовой анамнез.
Отец: Черных Анатолий Николаевич
Мать: Черных Анна Аркадьевна
Семья из 4 человек. Материально обеспечены. Живут в благоустроенной квартире. Ребенок имеет отдельную кровать. Ухаживает за ребенком мать. Соблюдает режим дня. Культурный уровень семьи средний. Конфликтов в семье не бывает.
Соматический анамнез.
Родители здоровы. Вредных привычек не имеют.
Гинекологический и акушерский анамнез.
Ребенок от 2 беременности, вторых родов. Беременность протекала без особенностей.
Период новорожденности.
Ребенок родился доношенным, вес 3700 кг. 
Закричал после отсасывания слизи. Родовых травм не было. Пуповинный остаток отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 7 день после рождения. На 2 день жизни появилась физиологическая желтуха, исчезла на 5 день. Физиологическая потеря веса составила 150 г. Выписали домой на 5 день.
Вскармливание.
Ребенок с рождения находится на искусственном вскармливании. Первый прикорм, яблочное пюре, получил в 4 мес. в количестве 3 ч. ложек, перенес хорошо, аллергии не было. После этого стал получать прикорм регулярно в виде овощных и фруктовых пюре и соков.
Развитие ребенка.
Держать голову начал в 1,5 месяца, поворачиваться на бок – в 2 месяца, переворачиваться – в 4,5, сидеть – в 6, стоять – в 8, ходить – в 11.
Порядок и сроки прорезывания зубов соответствуют норме.
Психическое развитие.
Улыбаться стал с 4 недель, гулить – с 6 недель, фиксировать взгляд на предметах – с 2 месяцев, узнавать мать – в 2 месяца, брать игрушку – в 4,5 месяца, произносить отдельные слоги – в 4 месяца, слова – в 8 месяцев, отдельные фразы – в 1,5 года. Запас слов к году – 10 – 12 слов.
Поведение в семье и коллективе: ребенок спокойный, общительный.
Перенесенные заболевания.
Пневмонией болеет 2 раз, ОРЗ до этого перенес 2 раза.
Аллергологический анамнез.
Аллергических заболеваний не было, аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Профилактические прививки не делали, т.к. высокое содержание лейкоцитов в крови.
Заключение: можно предположить поражение легких острого характера. Отрицательные факторы: частые ОРВИ.
STATUS PRAESENS
§ Состояние удовлетворительное
§ Сознание ясное
§ Положение активное.
§ Сон нормальный. Психическое развитие соответствует возрасту. Патологических изменений со стороны черепно – мозговых нервов нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Дермографизм белый, не разлитой, появился через 5 сек., исчез через 2,5 минуты.
§ Физическое развитие: масса тела 10500 кг, рост 80 см
§ Оценка антропометрических показателей по центильным таблицам:
§ Кожные покровы чистые, бледные. Кожа нормальной температуры, эластичная, влажная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые.
§ Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, торакальные, подмышечные, кубитальные, паховые не увеличены; поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны, безболезненны.
§ Пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет. Голова нормальной величины и формы. Грудная клетка не деформирована, над- и подключичные ямки выражены незначительно, ключицы расположены симметрично, угол Людовицы выражен, межреберные промежутки нормальной ширины, направление ребер косое, эпигастральный угол – 90о, переднезадний размер меньше поперечного, лопатки расположены симметрично, плотно прилегают к грудной клетке. Искривления конечностей нет. Суставы нормальной формы и величины, подвижность в норме, движения безболезненны.
§ Система дыхания.
- Дыхание через нос затруднено, носовые ходы заложены.
- Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Грудная клетка – эластичная. Голосовое дрожание усиленно.
- При сравнительной перкуссии - притупление в средних отделах левого и правого легких спереди и сзади в межлопаточной области.
§ При аускультации над всей поверхностью легких – жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 в минуту.
§ Сердечно – сосудистая система.
- Видимой пульсации височных, сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен нет. Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует. Видимой пульсации области сердца и эпигастрия нет.
- При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС 102 уд/мин., соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм двухчленный, патологических шумов нет (см. рис.).
 |
Система пищеварения.
- Живот мягкий, безболезненный
- Стул и диурез в норме
Предварительный диагноз
На основании жалоб при поступлении, анамнеза заболевания и объективного обследования можно предположить диагноз «Острая внебольничная двусторонняя пневмония».
Обоснование предварительного диагноза
Предварительный диагноз поставлен на основании:
1). Семейного анамнеза и анамнеза жизни:
- частые ОРВИ; перенесенные ранее пневмонии, что является предраспологающими факторами и могло способствовать снижению общей резистентности организма, местного иммунитета в легких и развитию пневмонии.
2). Жалоб:
- Малопродуктивный кашель
- Насморк
- Вялость
3). Анамнеза заболевания:
Три недели назад появились малопродуктивный кашель и насморк. Рентгенологическое обследование грудной клетки от 04.05.12 показало наличие пневмонии.
4). Объективного исследования:
При аускультации над всей поверхностью легких – жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 в минуту.
План дополнительного обследования
Лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Общий анализ кала.
4. Анализ кала на яйца глистов и энтеробиоз.
5. Посев слюны на чувствительность к антибиотикам
Инструментальные исследования.
1. Рентгенография органов грудной полости.
Результаты дополнительного обследования
Лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови от 05.05.12:
| Гемоглобин | 119 г/л |
| Эритроциты | 4,92*10 6 /л |
| Цветной показатель | 0,88 |
| Лейкоциты | 20,3*103/л |
| СОЭ | 30 мм /час |
| Палочкоядерные | 13% |
| Сегментоядерные | 62 % |
| Лимфоциты | 51% |
| Моноциты | 4 % |
2. Общий анализ мочи от 05.05.12:
| Цвет | Желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Белок | - |
| Эритроциты | 0 в полезрения |
| Лейкоциты | 1-2 в полезрения |
| Эпителий: Плоский | 2 –3 в полезрения |
3. Копрограмма от 05.05.12:
| Цвет | Светло-коричневый |
| Консистенция | Плотная |
| Реакция на скрытую кровь | Отрицательная |
| Микроскопия: Лейкоциты | 0 – 1 в поле зрения |
| Эритроциты | - |
| Эпителий | - |
| Слизь | - |
| Нейтральный жир | - |
| Мышечные волокна | - |
| Жирные кислоты | - |
| Клетчатка | - |
| Мыла | - |
| Соединительная ткань | - |
| Крахмал | - |
| Простейшие | - |
4. Анализ кала на яйца глистов от 05.05.12:
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
6. Анализ кала на энтеробиоз от 05.05.12:
Заключение: не обнаружены.
7. Посев слюны на чувствительность к антибиотикам
| Антибиотик | St. aureus | St. Zymogenes |
| Амикацин | + | + |
| Гентамицин | + | + |
| Тобрамицин | + | + |
| Ванкомицин | + | слабочувств. |
| Цефазолин | + | + |
| Цефуроксин | + | + |
| Цефтриаксон | + | + |
| Амоксиклав | + | + |
Инструментальные исследования.
1. Рентгенография органов грудной полости:
Грудная клетка конусообразной формы, мягкие ткани не изменены, костная структура сохранена, костные аномалии не выявлены. Сосудисто – интерстициальный рисунок усилен. В нижних отделах S7 имеется сгущения, деформация рисунка. Корни малоструктурны, просвет трахеи, крупные бронхи прослеживаются. Пребронхиальные ткани уплотнены. Правый контур сердца отчетливо не визуализируется. Диафрагма контурируется обычно, синусы свободны.
Заключение: течение двухсторонней пневмонии
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушениями проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах.
| Признак | Пневмония | Острый простой бронхит | Туберкулез | Бронхиолит |
| Кашель | Сухой, а затем важный кашель с отхождением слизистой либо гнойно-слизистой мокроты | Сухой кашель, который через три дня становится влажным со слизистой мокротой | Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты | Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты |
| Температура тела | Температура выше 380 течение 3 дней. | Повышение температуры тела до субфебрильных цифр(370) | Лихорадка | Субфебрильная или нормальная температура. |
| Одышка | Одышка без обструкционного синдрома. | Одышка незначительная | Одышка есть | Одышка есть |
| Перкуссия | Укорочение перкуторного звука над очагом поражения | Притупление перкуторного звука | Тимпанический оттенок несколько приглушенного звука | Перкуторный звук с коробочным оттенком |
| Аускультация | Влажные хрипы, жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание, бронхофония | Жесткое дыхание, Влажные среднепузырчатые хрипы на высоте вдоха | Жесткое дыхание, иногда с небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плевры | Мелкопузырчатые хрипы, крепитация. |
| Рентгенограмма грудной клетки | Легочной инфильтрат проявляется затемнением легочной ткани в виде очага или нескольких очагов, затемнение сегмента, доли или нескольких долей | Симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. | Выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги | Повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют. |
| ОАК | Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*109 СОЭ выше 20 | Лейкопения, Умеренное СОЭ и лейкоцитоз | Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены. |
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: Острая внебольничная двусторонняя пневмония.
Диагноз поставлен на основании:
1)жалоб на малопродуктивный кашель, насморк. вялость
2)анамнеза заболевания: болен в течении 23 дней, первые симптомы развились после переохлаждения, болезнь развилась на фоне ОРВИ
3)анамнез жизни: часто повторяющиеся эпизода ОРВИ, перенесенная пневмония, не регулярное наблюдение у педиатра во время простудных заболеваний, не адекватное лечение.
3) объективных данных: при аускультации над всей поверхностью легких – жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 в минуту.
4)параклинических данных: на рентгенографии грудной клетки признаки наличия пневмонии.
Дневники
| 11.05.12 | Жалобы: малопродуктивный редкий кашель, насморк, вялость Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные и сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 уд в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме. Температура 36,50 С. |
| 12.05.12 | Жалобы: малопродуктивный кашель Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные и сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 24 уд в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 103 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме. Температура 36,60 С. |
| 14.05.12 | Жалобы: малопродуктивный редкий кашель Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные и сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 27 уд в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме. Температура 36,50 С. |
Лечение больного
Ø Режим III
Ø ОВД
Ø Обильное питье
Ø Полноценный уходзаребенком
Ø Антибиотикотерапия: Цефурус 300 мг 3 раза в день внутримышечно
Ø Жаропонижающие: Генферон 1 свечу на ночь
Ø Противокашлевая терапия: Сироп Лазолван 2,5 мл 3 раза в день
Ø Капли в нос по 2 капли 3 раза в день
Ø Фитотерапия: настои из отхаркивающих трав (корень солодки, мать – и – мачеха, чабрец, корень девясила, шалфей, душица, укроп).
Ø Профилактика осложнений антибиотикотерапии:лактобактерин, бифидумбактерин, бификол.
Ø Физиотерапия:УВЧ, коротковолновая индуктотермия, СВЧ, УФО, электрофорез с магнием, кальцием, иодистым калием, озокерит.
Ø Массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика.
Эпикриз
Черных Антон Анатольевич, 1 год 1 месяц, поступил в стационар ДОБ 04.05.2012 года с жалобами на: малопродуктивный кашель, насморк, вялость.
Из анамнеза заболевания: развитие пневмонии на фоне ОРВИ.
Из анамнеза жизни: частые ОРЗ, пневмонией болеет 2 раз.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные и сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 уд в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме. Температура 36,50 С.
Лабораторные данные: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ; общий анализ мочи – в норме, общий анализ кала – в норме.
Инструментальные данные:
- рентгенография органов грудной полости – подтверждение наличия пневмонии.
На основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторнгых и инструментальных данных поставлен диагноз: Острая внебольничная двусторонняя пневмония..
Было проведено лечение, в результате которого состояние больной улучшилось.
14.05.2012 г. Подписькуратора:
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 122 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |