Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ____________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________ ________

3. Пол _____________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ___________________

5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________

индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ____________________________________________________________________________

7. Даты:

Заболевания _____________________________________________________________________

Первичного обращения ____________________________________________________________

Установления диагноза ____________________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________

Госпитализации __________________________________________________________________

8. Место госпитализации ________________________________________________________

9. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

__________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ______________________________________________________

Кто принял сообщение _______________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидэмстанции __________________

Подпись получившего извещение _____________________________________________

Температурный лист

№ карты………… № палаты…………….

ФИО пациента……………………………………………………………………..

НАПРАВЛЕНИЕ

В КАБИНЕТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

из…………………..отделения

1. Исследование: (ЭКГ)

2. Ф.И.О. больного (полностью)______________________________________________________

3. Возраст, дата рождения (полностью)_______________________________________

4. Диагноз_____________________________________________________________________

5. АД_____________________________________________________________________________

6. Принимались препараты (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антиаритмические, мочегонные)_____________________________________________________________________

ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ СМЕННУЮ ОБУВЬ, ПОЛОТЕНЦЕ, ПРОСТЫНЬ,

ПРЕДЫДУЩИЕ ЭКГ

Форма № 1-84

Порционнное требование

На питание больных

«_____»_______20__г.

из______________________отделения

Страховой медицинский полис:

СНИЛС:

Паспорт РФ:

Медицинская карта №