Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Оренбург 2005

Оренбургская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой - проф. Сайфутдинов Р.И.

Преподаватель - доц. Шукшина Л.М.

История болезни

Ф.И.О.больного: Колдаев Виктор Анатольевич

Диагноз:Сахарный диабет 2 типа. Тяжёлой степени. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия 1 ст. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 11 класс. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Артериальная гипертония 1 ст. Сердечная недостаточность 1 стадии

Куратор: Павловичев А., ст-т 414гр.

Начало курации: 18.03.05

Окончание курации: 25.03.05

Оренбург 2005

1. Фамилия: Колдаев

2. Имя: Виктор

3. Отчество: Анатольевич

4. Возраст: 50 лет

5. Пол: мужской

6. Образование: Среднее специальное

7. Профессия: Электрик

8. Занимаемая должность: Инвалид II группы

9. Домашний адрес: п. Светлый ул. Заводская 43

10. Дата поступления: 15 марта 2005года

11. Кем направлен: поликлиника ОКБ №1

12. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа

13. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа. Средней степени тяжести. Полинейропатия. ИБС. Мерцательная аритмия. Тахисистолическая форма.

14. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Тяжёлой степени. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия 1 ст. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 11 класс. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Артериальная гипертония 1 ст. Сердечная недостаточность 1 стадии

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль, постепенное снижение массы тела на 10 кг за последний год, сердцебиение, постоянную усталость, слабость и ухудшение общего самочувствия, ночью и вечером ощущение жжения в ногах; на одышку, возникающую при физической нагрузке – подъём по лестнице на 3 этаж, боли в сердце, сдавливающего характера, проходящие в покое.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ ОТ 18 МАРТА:

На сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль, постепенное снижение массы тела на 10 кг за последний год, сердцебиение, снижение аппетита, ночью и вечером ощущение жжения в ногах; на одышку, возникающую при физической нагрузке – подъём по лестнице на 3 этаж, боли в сердце, сдавливающего характера, проходящие в покое.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с марта 2002 года, когда на фоне относительно хорошего состояния появились жалобы на сильную жажду и частое мочеиспускание, постоянную усталость, слабость и ухудшение общего самочувствия. Больной обратился в поликлинику к участковому терапевту. На ледующий день больной сдал анализ крови. Сахар составил 14-16 ммоль/л. После обследования эндокринолога было принято решение о госпитализации больного в ОКБ № 1.После проведённого лечения и дополнительного обследования больному был поставлен диагноз «Сахарный диабет 2 типа». Больной выписался в удовлетворительном состоянии. Постоянно принимает таблетки Диабетон МВ, 3 шт./день. Однако в начале марта 2005 у больного стало ухудшаться состояние. Это выражалось в поялении жалоб на сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, потливость ладоней и стоп, головную боль, снижение массы тела на 10 кг за последний год, сердцебиение и ухудшение общего самочувствия. Больной обратился в поликлинику, откуда и был направлен в эндокринологическое отделение ОКБ № 1на дальнейшее обследование и лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

Родился 29 января 1955 года в п. Саракташе, 3 ребенком в семье. Родители умерли. Детскими инфекционными заболеваниями не болел. В школу пошел во время, занимался спортом (легкой атлетикой). В армии служил в пограничных войсках. Женился в 32 года. Имеет сына и дочь. Оба здоровы. С 36 лет работал электриком, 2 года не работает, занимается домашним хозяйством.

Наследственность отягощена.: обе сестры болеют сахарным диабетом. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Гемотрансфузионный анамнез отрицательный, аллергий на лекарственные препараты нет. Венерические болезни, б-нь Боткина, туберкулез отрицает. Травм, не было. В 1985 была операция по поводу аппендицита. Без осложнений. Не курит, алкоголь не употребляет, наркотической зависимости нет, снотворные, седативные препараты не принимает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:

Рост-180 см, вес-84 кг, температура тела-36.7. Артериальное давление-150/80 мм рт ст. ЧДД-19 в мин. Общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели - активное. Тип телосложение нормостеническое. Выражение лица спокойное

Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосяной покров развит хорошо. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальные, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет. Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено. При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Границы легких: