Читайте также:
|
Невролог (21.03.05) Диабетическая полинейропатия. Рекомендовано:
Берлитион 600 мг. на NaCl - 0.9%, в/в
Vit. B12 0,05% - 1мл, п/к № 10
Acidi nicotinici 1,0 в/в
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет 2 типа. Тяжёлой степени. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия 1 ст. Полинейропатия. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функ.класс ОВР. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Артериальная гипертония 1 ст. Сердечная недостаточность 1 стадии
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, снижение массы тела в последнее время, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больного данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном обследовании пациента в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым.
Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациенту было 47 лет; у пациента на момент начала заболевания была избыточная масса тела; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета 2 типа. К тому же у пациента две тёти также болеют сахарным диабетом, а семейный характер заболеваемости характерен именно для диабета 2 типа. Ни в анализе крови ни в моче не обнаружены кетоновые тела, что также говорит за сахарный диабет 2 типа.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр --- все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести.
Тяжелую степень диабета позволяет поставить то, что у больного гликемия натощак превышает 12 моль/л, суточная глюкозурия выше 70 г/сут, хронические умеренные осложнения (диабетическая полинейропатия и ангиопатия, нефропатия, ИБС), периодическое снижение трудоспособности, хотя у пациента не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета всего 3 года и пациент в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому
Диабет у пациента декомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 18 ммоль/л, жалобы на потерю в весе в последнее время, признаки дегидратации при поступлении.
Полинейропатия у данного больного поставлена на основе данных анамнеза (ночью и вечером ощущение жжения в ногах) и осмотре невролога.
Диагноз нефропатии 1 стадии поставлен предварительно, на основе данных анализа мочи (Белок – 0,033 г/л), однако для более достоверной картины необходимо провести ещё и биохимический анализ мочи, в частности посмотреть уровень креатинина.
О том, что у больного ишемическая болезнь сердца говорят жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке – подъём по лестнице на 3 этаж, боли в сердце, сдавливающего характера, проходящие в покое; а также данные ЭКГ. Которые подтверждают, что у больного имеется ишемия боковой стенки, а также очаговые изменения нижней передней перегородочной области, что позволяет говорить, что в анамнезе у больного был инфаркт миокарда, о котором сам больной не упомянул и который перешёл в постинфарктный кардиосклероз.
В пользу ангиопатии свидетельствует и наличие у больного артериальной гипертензии 150/80 мм рт. ст., обнаруженной при обследовании больного.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 94 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |