Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЭПИКРИЗ

Больной Колдаев Виктор Анатольевич поступил в эндокринологическое отделение ОКБ №1 15.03.05 по направлению эндокринолога поликлиники. При поступлении предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль, постепенное снижение массы тела на 10 кг за последний год, сердцебиение, постоянную усталость, слабость и ухудшение общего самочувствия, ночью и вечером ощущение жжения в ногах; на одышку, возникающую при физической нагрузке – подъём по лестнице на 3 этаж, боли в сердце, сдавливающего характера, проходящие в покое.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосяной покров развит хорошо. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Температура тела 36,6º С. В лёгких - Дыхание ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. АД = 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца аритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево.

Общий анализ крови (16.03.05)

Гемоглобин – 138г/л, Эритроциты –4,8*10¹²/л, Тромбоциты –200*10⁹/л, Лейкоциты –5,6*10⁹/л, п/я –2%, с/я –59%,л/ц –27%, м/ц – 10%, СОЭ –9мм/ч,

Общий анализ мочи (16.03.05)

Цвет – светло-жёлтый,Прозрачность – прозрачная, Относительная плотность – 1,020

Реакция – кислая, Белок – 0,033 г/л, Глюкоза – 86,8 ммоль/л,Кетоновые тела – 0

Реакция на кровь – 0,Эпителий: плоский 2-3,Лейкоциты: 1-2

Биохимический анализ крови (16.03.05)

Общий холестерин – 4,62 ммоль/л

β-липопротеиды - – 3,31 г/л

Билирубин общий – 13,3 ммоль/л

Билирубин связанный – 6,8 ммоль/л

Динамика содержания глюкозы в крови

16.03.2005:

9 ³⁰ – 18,2 ммоль/л

13 ³⁰ – 15,9 ммоль/л

17 ³⁰ – 17,7 ммоль/л

21 ³⁰ – 14,6 ммоль/л

21.03.05:

9 ³⁰ – 5,12 ммоль/л

13 ³⁰ – 10,1 ммоль/л

17 ³⁰ – 7,17 ммоль/л

21 ³⁰ – 9,6 ммоль/л

Реовазография нижних конечностей (19.03.05)

Заключение: Показатели периферической гемодинамики голеней соответствуют справа и слева II б ст. недостаточности кровоснабжения. Проба с нитроглицерином положительная.

ЭКГ (18.03.05)

Мерцание предсердий с частотой желудочковых сокращений 52-79 в минуту. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада передней ножки пучка Гиса. Очаговые изменения нижней, передней перегородочной обл. Ишемия боковой стенки левого желудочка.

На основании проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен клинический диагноз Сахарный диабет 2 типа. Тяжёлой степени. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия 1 ст. Полинейропатия. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функ.класс ОВР. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Артериальная гипертония 1 ст. Сердечная недостаточность 1 стадии

За время пребывания в стационаре больной получал следующее лечение:

Диабетон МВ 3таб.в день

Церукал 1т/3раза в день

Энам 2,5 1т/2раза в день

Эгилок 50мг/1раз в день

Манинил 5 1т/3 раза в день

Дигоксин ½т\2раза в день

Пентоксифиллин 5,0 в/в на физ.р-ре

Лазикс 40мг после капельницы

Строфантин 0,,025% - 0,5 на 10,0 физ.р-ра в/в

Хумулин НПХ 4 КД

После проведённого лечения состояние больного несколько улучшилось. Больной отмечает уменьшение одышки при физической нагрузке, улучшение общего самочувствия, исчезновение сухости во рту, однако полиурия с полидипсией сохраняются, головные боли не беспокоят. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено.. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Температура тела 36,6º С. В лёгких - Дыхание ритмичное. ЧДД - 20 в минуту. АД = 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца аритмичные. ЧСС - 69 уд.в минуту. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево. Динамика положительная.

Рекомендовано продолжать лечение и коррекцию дозы инсулина.

ДНЕВНИК

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. --- М.: Медицина,

1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).

Потемкин В.В. Эндокринология. --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., ил.

Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин --- М.: ГЭОТАР

МЕДИЦИНА, 1997. С. 58--65, 537--546, 617--621.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. с англ./ Под ред.

Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1995.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,

1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и

др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е

изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.

Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Диагностический справочник

эндокринолога. --- Кишинев:, 1984. --- 201 с.