Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики ИЭ у детей и подрост­ков применяют модифицированные кри­терии, разработанные научно-исследо­вательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США, 2000).

Диагностические критерии инфекци­онного эндокардита включают в себя следующие.

Морфологические критерии ИЭ:

■ микроорганизмы, выделенные из веге­тации, эмболов или миокардиальных абсцессов;

■ патоморфологические изменения — ве­гетации или абсцессы миокарда, под­твержденные гистологически.

Клинические критерии:

■ большие критерии:

— положительная гемокультура:

типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: Strepto-соссоs viridans, Streptococcus bovis, HACEK-группа (Haemo­philus spp., Actinobaoillus actinimyce-temcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kin gella kingae), Staphylococcus au­reus',

внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;

согласующиеся с ИЭ возбудите­ли, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум два положитель­ных результата в пробах крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных ре­зультата из трех, или большин­ство положительных результа­тов из четырех проб крови и бо­лее (интервал между взятием первой и последней пробы дол­жен составлять как минимум 1 ч), или однократный высев С. burnetii, или титр IgG-антител > 1: 800;

— признаки (эхокардиографические) поражения эндокарда1:

свежие вегетации; абсцесс;

частичный отрыв пришивного кольца протеза клапана; впервые возникшая клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечно­го шума не учитываются).

Малые критерии:

наличие предрасположенности: оп­ределенные фоновые заболевания сердца или частые в/в инъекции ле­карств2;

лихорадка > 38° С;

сосудистые феномены:

эмболии крупных артерий; инфаркт легкого; микотические аневризмы; внутричерепные кровоизлияния; геморрагии на переходной склад­ке конъюнктивы; пятна Джейнуэя;

— иммунологические феномены:

гломерулонефрит; узелки Ослера;

пятна Рота, ревматоидный фактор;

— микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию;

серологическое подтвержден! активной инфекции, обусловлен»

ной потенциальным возбудите­лем ИЭ2.

Определенный ИЭ: наличие одного или двух морфологических критериев, или двух больших критериев, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев.

Возможный ИЭ: наличие одного боль­шого и одного малого критериев, или трех малых критериев.

Отвергнутый ИЭ:

наличие доказанного альтернативного диагноза;

регресс-симптомов болезни при ан-тибиотикотерапии длительностью до

4 дней;

отсутствие патоморфологических при­знаков ИЭ в операционном или аутоп-сийном материале при антибиотикоте-рапии длительностью до 4 дней;

недостаточное количество критериев для возможного ИЭ.

Лабораторные феномены при ИЭ вклю­чают:

анемию;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или повышен­ном количестве лейкоцитов;

тромбоцитопению;

резкое повышение СОЭ;

гипопротеинемию;

гипергаммаглобулинемию;

появление СРБ и РФ;

высокий уровень ЦИК;

антинуклеарньш фактор в низком титре;

гематурию;

протеинурию

детей и подростков высокий уровень ЦИК, РФ и гипергаммаглобулинемия встречаются реже, чем у взрослых.

При наличии клапанных протезов, возможном диагнозе ИЭ по клиническим критериям или предполагаемом паравальвулярном абсцессе выполняется чреспищеводная ЭхоКГ. В том числе наркомания и токсикомания.

Исключая однократные позитивные культуры коагулазонегативных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорга­низмов, не являющихся причиной ИЭ. Бруцеллы, хламидии, легионеллы.

Бактериологическое исследование крови

Чрезвычайно важным является исследо­вание крови на гемокультуру с последу­ющим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обязательным условием является выде­ление одного и того же типичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как ми­нимум двух) раздельно взятых проб кро­ви (см. выше). При получении единичной позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафилококка, высока веро­ятность случайного загрязнения исследу­емого материала.

В 13—30% случаев при исследовании гемокультур возбудитель ИЭ идентифи­цировать не удается Основными причи­нами этого могут быть:

предшествующая антибиотикотерапия;

несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки;

недостаточно качественная техника микробиологического исследования;

ИЭ, вызванный грибами или иными редко встречающимися возбудителями {CoxieUa burnetii, Chlamydia spp., Myco­plasma spp.), требующими особых усло­вий культивирования или серологичес­кого подтверждения.

Эхокардиография

Двухмерная ЭхоКГ с использованием допплерографии позволяет визуализиро­вать вегетации, их подвижность, плот­ность, размеры, сопутствующую клапан­ную патологию, оценить характер и выра­женность клапанной регургитации.

Разрешающая диагностическая способ­ность ЭхоКГ составляет:

80% при трансторакальном исследовании;

90—94% при чреспищеводном исследо­вании.

При развернутой клинической картине и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных эхо кардиографических признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протеза­ми) не является поводом для исключения ИЭ. В подобных ситуациях целесообразно повторное исследование через 7—10 дней.

Клинические рекомендации

Общие принципы антимикробной тера­пии ИЭ у детей и подростков включают:

необходимость начала лечения сразу же после получения гемокультуры и определения чувствительности выде­ленного возбудителя к антимикробным ЛС;

применение бактерицидных антибио­тиков в высоких дозах;

длительность эффективной антибакте­риальной терапии должна составлять не менее 4—6 недель;

при тяжелом течении ИЭ терапию на­чинают не позднее чем через 2 ч с мо­мента постановки диагноза. Антими­кробную терапию выбирают эмпири­чески в зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и кли­нической картины.

Показания к хирургическому лечению ИЭ включают:

нарастающую сердечную недостаточ­ность;

неконтролируемый антибиотиками ин­фекционный процесс;

повторные эпизоды тромбоэмболии;

абсцессы миокарда;

эндокардит протезированного клапана;

некандидозный грибковый эндокар­дит;

перивальвулярный абсцесс, обструк­цию сердечных клапанов;

■ аневризму синуса Вальсальвы. Активный ИЭ не является противопока­занием к оперативному лечению!

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия ИЭ — уровень до­казательности D.

ИЭ, вызванный Streptococcus viridans и др. стрептококками, высокочувстви­тельными к пенициллину (МПК 0,1 мкг/мл):

Бензилпенициллин в/в

200 ООО ЕД/кг/сут (детям младше 12 лет); 16—20 млн ЕД/сут (детям старше 12 лет) в 4—6 введений, 4 нед или

Цефтриаксон в/в или в/м 100 мг/кг 1 р/сут (детям младше 12 лет); 2 г 1 р/сут (детям старше 12 лет), 4 нед

+Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 160— 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 2 нед.

2-недельные курсы не рекомендуются при длительности болезни более 3 мес, наличии экстракардиальных очагов инфекции, абсцес­сов миокарда, микотических аневризм, а также в случаях инфицирования стрептококками с измененными питательными потребностями (Abiotrophia spp.).

ИЭ, вызванный Sir. viridans и др. стреп­тококками, умеренно чувствительные к пенициллину (МПК 0,1—0,5 мкг/мл): Бензилпенициллин в/в 300 ООО ЕД/ кг/сут (детям младше 12 лет); 20— 30 млн ЕД/сут (детям старше 12 лет) в 4—6 введений, 4 нед или Цефазолин в/в или в/м 100 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 8—10 г/сут (детям старше 12 лет) в 3—4 введе­ния, 4 нед

+

Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 160— 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 2 нед.

ИЭ, вызванный энтерококками (S. faecalis):

Ампициллин в/в 300 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 12 г/ сут (детям старше 12 лет) в 4—б введений, 4—6 нед

+ Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет)160- 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 нед.

ИЭ нативиных клапанов,вызванный Staphylococcus spp, чувствительными к метициллину:

Оксациллин в/в 200 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 8— 12 г/сут(детям старше 12 лет) в 4-6 введений,6 нед

+Гентамицин в/в или в /м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет) 160 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 3-5 сут.

ИЭ, вызванный грибами:

Амфотерацин В в/в 0,5 мг/кг (детям младше 12 лет); 1 мг/кг (детям старше 12 лет) 1 р/сут, 6—8 нед перед протезированием клапана

+

Флуцитозин внутрь 100 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 150 мг/кг/сут (детям старше 12 лет) в 4 приема, 6—8 нед перед протезированием клапана

+

Флуконазол внутрь 6 мг/кг/сут (де­тям младше 12 лет); 200— 400 мг/сут (детям старше 12 лет) в 1 прием, не менее 6 мес после проте­зирования клапана.

Эмпирическая терапия

Эмпирическая терапия ИЭ — уровень до­казательности D.

При остром ИЭ наиболее вероятный этиологический фактор — метициллин-чувствительный *S*. aureus:

Оксациллин в/в 200 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 8—12 г/сут (детям старше 12 лет) в 4—6 введений, 6 нед

+

В абсолютном большинстве случаев показано оперативное лечение.

'Учитывая высокую частоту как ранних, так и поздних рецидивов заболевания, достигающую 30% (особенно —- ИЭ, вызванном С. albicans), многие авторы считают целесообразным дли­тельный прием фдукокааола в течение 2— 2,5 лет с периодическим проведением кон­трольных микробиологических и серологичес­ких исследований.

+

Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 160— 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 3—5 сут.

При подостром ИЭ наиболее вероятный этиологический фактор — Streptococcus spp.:

Ампициллин в/в 300 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 12 г/сут (детям старше 12 лет) в 4—6 введений, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 160— 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 нед.

При ИЭ протезированных клапанов на­иболее вероятный этиологический фак­тор — метициллинрезистентный S. aureus: Ванкомицин в/в капелъно (медленно, вводить в течение 1—2 ч!) 40 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) (детям младше 12 лет); 1—2 г/сут (детям старше 12 лет) в 2—4 введе­ния, 6 нед

+

Рифампицин внутрь 20 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 300 мг/сут (детям старше 12 лет) в 2 приема, 6 нед

+

Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг/сут (детям младше 12 лет); 160— 240 мг/сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 2 нед.

Общие принципы профилактики у пациентов с различным риском

Хотя контролируемые исследования с це­лью определения эффективности антибио-тикопрофилактики ИЭ нигде не проводи­лись, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бакте­риемии, возникающей при различных ме­дицинских манипуляциях, что особенно важно для пациентов, имеющих риск раз­вития ИЭ. При этом для эффективности профилактики необходимо обеспечить до­статочную концентрацию антибиотиков в крови не только в период бактериемии, ко и в течение нескольких часов после нее с це­лью уничтожения микроорганизмов, спо

собных инфицировать пораженный учас­ток миокарда.

Группы риска ИЭ:

■ высокий риск:

искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотранс-плантаты);

ИЭ в анамнезе;

сложные врожденные пороки сердца «синего типа» (тетрада Фалло, транс­позиция крупных артерий и др.);

хирургические системно-легочные шунты;

■ умеренный риск:

неоперированные врожденные поро­ки сердца: открытый артериальный проток, ДМЖП, первичный ДМПП. коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан;

приобретенные пороки сердца;

гипертрофическая кардиомиопатия;

ПМК с митральной регургитацией и/или утолщением створок;

■ низкий риск (не выше, чем в популя­ции)1:

изолированный вторичный ДМИИ;

оперированные врожденные пороки сердца: ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток;

аортокоронарное шунтирование в анамнезе;

пролапс митрального клапана без митральной регургитации;

функциональные или «невинные» сердечные шумы;

-болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;

- ревматическая лихорадка в анамне­зе без порока сердца.

Профилактика в группах повышенного риска

При медицинских манипуляциях в области полости рта, пищевода, дыхательных путей Стандартная схема:

Амоксициллин внутрь 2 г (детям стар­ше 12 лет); 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно за 1 ч до проце­дуры.

При невозможности перорального приема ЛС:

Ампициллин в/в или в/м 2 г(детям

старше 12 лет); 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно за 30 мин до процедуры.

При аллергии к пенициллинам: Клиндамицин внутрь 600 мг (детям старше 12 лет); 20 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно за 1 ч до процедуры или Цефадроксил внутрь 2 г (детям старше 12 лет); 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно за 1 ч до проце­дуры или

Цефалексин внутрь 2 г (детям старше 12 лет); 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно за 1 ч до процедуры.