Читайте также:
|
Общий осмотр.
Состояние больного относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного
питания. ЧДД 16 в мин. Ps 82 в мин. удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового
цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых
оболочках нет.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации
мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии, в околопупочной области. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко- эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы болезненны при а пальпации и активных и пассивных движениях. Отмечается хруст при движении, также объем движений чуть ограниченный.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный
толчок располагается в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, ширина 3 см, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не
определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного
наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный,
частота 82 в минуту, нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Поперечник сердца - 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания
мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон
громче I. Частота сердечных сокращений 82 ударов в минуту, патологические
шумы не выслушиваются.
АД – 150/90мм.рт.ст.
Органы дыхания
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки ормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное
дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не
выслушиваются.
Пищеварительная система.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма
живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в подложечной и околопупочной области. Определяются положительные симптомы Мейо-Робсона,
Захарьина-Геда, Кача,так же положителен френикус-симптом
справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению
болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне
Шоффара. Расхождения прямых мышц живота
отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу
Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра
толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит;
поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей
нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено.
Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих
сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и
не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больного: на боли, носящие постоянный, ноющий
характер, локализующиеся в правом подреберье,подложечной и околопупочной области, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам на обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения; на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма
пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита.
После результатов объективного исследования: положительные симптомы Мейо-Робсона, Захарьина-Геда, Кача, френикус-симптом справа, поколачивание
сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется
болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара.
При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Опираясь на все вышеперечисленные признаки
можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение:
Хронический
панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции в фазе обострения. Болевой вариант. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
1. Лабораторно-клинические исследования:
- Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно
увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
- Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей:
СРБ, a2-глобулинов)
- Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления
гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и
моче).
- АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока
желчи из желчных протоков).
- Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения
внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
- Тимоловая проба
- Формоловая проба
- Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
- Исследование свёртывающей системы крови.
- содержание мочевины в крови
- Общий анализ мочи
2. Функционально-инструментальные методы:
· УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так
же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование
состояния печени).
· ЭКГ
Данные дополнительного исследования.
Þ Общий анализ крови 15.12.14
| Эритроциты | 3,6х1012 /л |
| Гемоглобин | 115 г/л |
| Цветной показатель | 1,0 |
| Тромбоциты | 222x109 /л |
| Лейкоциты | 6,0 х 109 /л |
| Базофилы | 3% |
| Эозинофилы | 5 % |
| Нейтрофилы: Миелоц. | --- |
| Юные | 1% |
| Палочкоядерные | 5% |
| Сегментоядерные | 53 % |
| Лимфоциты | 29 % |
| Моноциты | 4 % |
| СОЭ | 25 мм/час |
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 198 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |