Читайте также:
|
Фамилия, имя, отчество больного: Доронкин Вячеслав Алексеевич
Возраст:40 лет. Дата рождения: 02.04.1970.
Профессия: не работает.
Дата и час поступления: 19.02.2013. 12:19
Госпитализация: плановая.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический пиелонефрит в фазе ремиссии
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет
Фамилия, имя, отчество куратора: Абисалов Алан Русланович
Номер группы:415
Сроки курации: 26.02.2013- 28.02.2013
Дата сдачи истории болезни: 05.03.2013
Фамилия преподавателя: Мосоян Михаил Семенович
Санкт - Петербург
Жалобы в настоящее время (к началу курации):
На общую слабость, на слабую болезненность при пальпации в левом подреберье.
Жалобы при расспросе по органам и системам.
ЦНС: работоспособность снижена, нарушений сна нет, головные боли не беспокоят. Галлюцинаций нет, зрение и слух не снижены.
Сердечно-сосудистая система: жалоб на боли за грудиной ангинозного характера нет; своим «рабочим» АД считает цифры 120/70 мм. рт. ст., ощущения «мошек перед глазами», шума в ушах не отмечает.
Дыхательная система: болей в грудной клетке при дыхании нет, приступов удушья нет. Одышки, кашля и кровохарканья нет.
Пищеварительная система: аппетит не снижен, стул в норме (со слов).
Мочевыделительная система: мочеиспускание, со слов, безболезненное, позывов к мочеиспусканию в ночное время суток нет, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Цвет мочи (со слов) соломенно-желтый. Отеков на лице не отмечает.
Опорно-двигательный аппарат: жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата нет.
Анамнез заболевания
В октябре 2012 года больной поступил в Городскую больницу N2 с жалобами на боли и онемение в левой ноге, где ему было проведено МРТ - исследование пояснично-кресцового отдела позвоночного столба и случайно выявлены новообразование левой почки; по этому поводу в ноябре 2012 года проведена операция «лапароскопическая резекция левой почки». В раннем послеоперационном периоде у больного был диагностирован мочевой затек, в связи с чем была установлена нефростома. В январе 2013 года госпитализирован в клинику урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на общую слабость, лихорадку (до 39 градусов), где ему было проведено внутреннее дренирование левой почки (стент). в настоящий момент пациент находится в состоянии после удаления стента.
Анамнез жизни
социально-бытовой: условия жизни в детстве - хорошие, питание – хорошее.
Профессиональный: профессиональных вредностей нет.
перенесенные в прошлом заболевания: ОРВИ, Острый аппендицит (аппендэктомия в 1996 году)
эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, венерические заболевания, малярию, другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. За пределы Ленинградской области за последние полгода не выезжала.
Гемотрансфузии: аутогемотрансфузия в 2012г.
страховой анамнез: не работает, группы по инвалидности не имеет.
Перенесенные операции, травмы: в 1996 году – аппендэктомия, в детстве перелом правой ноги, сотрясение мозга, лапароскопическая резекция левой почки в ноябре 2012 году.
наследственность: у отца – аденома предстательной железы. данных о подобных заболеваний у матери нет.
Аллергологический анамнез: аллергия на Сульпиразон.
Объективное исследование больного:
Общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, память не снижена, контактен, адекватен, выражение лица спокойное, возраст соответствует паспортному. Телосложение правильное.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки не изменены, расчесов нет, послеоперационный рубец в паховой области слева (аппендэктомия в 1996 году), 3 рубца слева на животе (после лапароскопии)
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно; отеков и цианоза нет, варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей нет.
Сердечно-сосудистая система: пульс симметричный, 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
При осмотре: видимого сердечного и верхушечного толчка нет, сердечного горба нет. Эпигастральная и ретростернальная пульсации не пальпируются, набуханий вен шеи нет, видимой пульсации сонных артерий нет.
Границы относительной сердечной тупости
| межреберье | Справа | Слева |
| I | l.sternalis dextra | l.sternalis sinitra |
| II | l.sternalis dextra | 0.5 cm кнаружи от l.sternalis sinistra |
| III | 0.5 см кнаружи от l.sternalis dextra | l.parasternalis sinistra |
| IV | 1 см кнаружи от l.sternalis dextra | 0,1 см кнаружи от l.parasternalis sinistra |
| V | Относительная печеночная тупость | 2 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra |
Границы относительной сердечной тупости не изменены.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая- l.sternalis sinistra
Левая- l.parasternalis sinistra
Верхняя-нижний край IV ребра
Границы абсолютной сердечной тупости не изменены
Аускультация:
Тоны ясные,звучные.
I Тон не изменен.
II тон: не изменен.
Шумы не выслушиваются.
Дыхательная система: частота дыхания – 16 в минуту, грудная клетка правильной формы, голосовое дрожание не изменено, симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны с обеих сторон. ширина корней легких 3 см с каждой стороны.
Данные топографической перкуссии:
| Справа | Слева | |
| Поля Кернига | 6 см | 6см |
| Высота стояния спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния сзади | СVII | CVII |
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | В.к. 6 ребра | Н.к. 4 ребра |
| l.medioclavicularis | Н.к. 6 ребра | Н.к. 6 ребра |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
Границы легких не изменены
Подвижность краев легких не изменена
Аускультативно: Дыхание везикулярное, локальных изменений нет, хрипов, шума трения плевры нет.
Лимфоузлы: поднижнечелюстные, шейные, затылочные, локтевые, подмышечные, паховые- не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат: мышечная система развита удовлетворительно, мышечный тонус не снижен, локальных атрофий нет. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу конечностей безболезненна, деформаций костей и суставов по данным объективного исследования нет.
Щитовидная железа: не пальпируется
Центральная нервная система: зрачки симметричные, реакция их на свет живая, содружественная, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига – отрицательный.
Пищеварительная система
Язык чистый, влажный, обложен белым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Небные миндалины не изменены.
При осмотре живот не увеличен, участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза отсутствуют. Пупок не выбухает, ширина пупочной складки не более 2 см.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При пальпации печень по l. Medioclavicularis dextra не выступает из-под реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный, закругленный, ровный.
Симптомы Кера, Мюсси, Ортнера, Мэрфи отрицательные.
Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Надавливание в верхних, средних, реберно-поясничных и реберно-позвоночных мочеточниковых точках безболезненное.
Половая система: развита по мужскому типу, признаки воспаления отсутствуют, мошонка в норме, яички в норме, придатки в норме.
Status localis
Живот не напряженный, слабо болезненный в области левого подреберья при пальпации. На передней стенке живота в правой подвздошной области имеется продольный послеоперационный рубец (4-5 см), 3 рубца слева (после лапароскопии); Кожа живота без особенностей.
Предварительный диагноз
На основании данных анамнеза (со слов: госпитализация и проведение операции в городской больнице N2; госпитализация в СПбГМУ с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 39 градусов, установка нефростомы, а затем стента), жалобами на общую слабость, слабую болезненность при пальпации левой почки предполагается диагноз вторичный Хронический пиелонефрит. Латентная фаза.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 67 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |