Читайте также:
|
Факультет фундаментальной медицины
Кафедра неврологии
История болезни
Пациент Х
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в системе левой внутренней сонной артерии.
Куратор: Муминов Т.Х. 403 гр.
Время курации: 20.01.2010г
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: пациент Х
Пол: мужской
Дата рождения: 24.12.1970 г.р.(40 лет)
Национальность: русский
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: менеджер
Дата поступления: 14.01.2010
Дата курации: 20.01.2010
II. Жалобы на:
· Боли в правой руке и правой ноге,
· Отсутствие движений в правой руке, ограничение движений в правой ноге,
· Нарушение речи.
· Потерю чувствительности на правой стороне тела.
· Неподвижность правой руки, ограничение подвижности правой ноги.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Сбор анамнеза затруднен из-за нарушения речи у больного, он не помнит события, произошедшие в остром периоде. Анамнез составлен со слов родственников и по материалам медицинской документации.
Болезнь проявилась остро 26.10.09г, когда около 14 часов появилось чувство онемения в правой руке, за врачебной помощью не обращался, постепенно онемение спадало. Вечером, около 21 часа, внезапно появилась слабость в правых конечностях, из-за которой пациент упал, при этом головой не ударялся, пациент перестал вступать в речевой контакт, значение АД 125/75 мм.рт.ст. Вызвана СМП, доставлен в ГКБ №31, госпитализирован в отделение нейрореанимации. Известно, что накануне пациента в течение дня беспокоила головная боль.
Пациенту была проведена системная тромболитическая терапия. Выполнена церебральная ангиография, выявлен протяженный стеноз до 60% экстракраниального отдела левой ВСА, кинкинг левой ВСА перед входом в череп со стенозами более 80% до и после кинкинга. В петле кинкинга – пристеночный тромб. Проведена селективная тромболитическая терапия. Суммарная доза Актилизе – 63,8 мг. По стабилизации состояния 06.11.09 переведен в отделение неврологии.
С 17.12.09г находился в 3 н/о НЦН РАМН с целью обследования и лечения. По данным КТ-ангиографии выявлена двусторонняя диссекция обеих ВСА. Проведен курс медикаментозного лечения, физиотерапии и занятий с логопедами. При выписке улучшилась речевая продукция (возможно произнесение простых фраз, порядковый счет, перечисление месяцев года, и дней недели). Наросла сила и объем движений в правой ноге, несколько снизился спастический тонус. Сохраняется глубокий парез в правой руке, нуждается в продолжении реабилитационных мероприятий.
14.01.10 повторно поступил в 3 н/о НЦН РАМН для проведения курса реабилитационных мероприятий.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 62 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |