Читайте также:
|
1.Члены семьи:
| №№из/п | Фамилия, имя, отчество | Год Рождения | Семейные отношения** | Принадлежность к льготным категориям* | Образование | Род занятия | № амб. карточки |
**Включаются данные об отношении к аварии на ЧАЭС (ликвидатор, эвакуированный).
** ** Коды родственников:
| Прадед - 01 | Дед - 03 | Отец - 05 | Сын - 07 | Зять - 09 | Внук - 11 |
| Прабабушка - 02 | Бабушка - 04 | Мать - 06 | Дочь - 08 | Невестка - 10 | Внучка - 12 |
2.Общее количество членов семьи по состоянию на:
001.01.2007г. ____________________
001.01.2008г. ____________________
001.01.2009г. ____________________
001.01.2010г. ____________________
001.01.2011г. ____________________
3. Адрес семьи:
населенный пункт __________________________ район _________________________ ул. _________ № кв. _______ № кв. этаж_______ тел.______________
4. Расстояние от амбулатории/ отделения врача общей практики/семейного врача ___ км.
5. Название медицинского учреждения, которое обслуживает семью,: _______________________________
6. Ф. И.О. врача общей практики/семейного врача______________________________
7. Ф. И.О. медсестры (фельдшера, помощника) врача общей практики/ семейного врача ______________________________________________________________
1. Социально-экономическая и санитарно-экономическая характеристика условий жизни семьи
1.1. Жилищно –бытовая характеристика семьи
| Квартира | Общая площадь | Освещение | Отопление | Водоснабжение | Канализация |
1.2. Экономическая характеристика семьи
| 1. | Земельный участок / дача, сад, огород (площадь, а) | |
| 2. | Средства обработки земли | |
| 3. | Использование минудобрений | |
| 4. | Использование ядохимикатов | |
| 5. | Транспортные средства | |
| 6. | Бытовая техника | |
| 6.1. | Холодильник | |
| 6.2. | Телевизор | |
| 6.3. | Стиральная машина | |
| 6.4. | Другая техника | |
| 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. | Домашние животные: - - коровы | |
| - - свиньи | ||
| - - козы, овцы | ||
| - - собака | ||
| - - кошка | ||
| - - другие животные и птицы | ||
| 8. | Общая прибыль семьи (в грн.) | |
| 9. | Средняя прибыль на члена семьи (в грн.) |
1.3. Состояние окружающей среды (по данным СЭС и собственных наблюдений)
Перечислить факторы окружающей среды, которые могут иметь негативное влияние на здоровье членов семьи
| № из/п | Годы | |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. |
2. Медико-биологические данные о семье
2.1. Генеалогический медицинский анамнез
| Болезни в анамнезе у родственников | Распределение членов семьи за семейными связками | |||||||
| Мужская линия | Отец | Иметь | Сыновья | Дочери | Зять | Невест-ка | Внучки | Внуки |
| Женская линия | ||||||||
| Онкологические | ||||||||
| Психические | ||||||||
| Болезни крови | ||||||||
| Сахарный диабет | ||||||||
| Сердечно-сосудистые болезни | ||||||||
| Врожденные пороки | ||||||||
| Наследственные болезни |
2.2.Стан здоровье членов семьи
Хронические и инфекционные болезни среди членов семьи на момент заполнения паспорта(отметить, кто болел, какими заболеваниями, с какого года)
| Член семьи | Название болезни | Класс по МКБ - 10 | С какого года |
2.3.Валеологический портрет семьи (заполняется ежегодно)
2.3.1.Санитарная культура семьи: низкая; отдельные отклонения; нормальная
___________________________________________________________________________
2.3.2.Употребление в семье алкоголя: да; нет; систематически; эпизодически; все члены семи или отдельные -кто _________________________________________________________________
2.3.3.Отношение членов семьи к табакокурению: курит; не курит; все члены семьи или отдельные - кто _________________________________________________________________
2.3.4.Случаи токсикомании, наркомании __________________________________________
2.3.5.Дефекты ассортимента питания _________________________________________
2.3.6.Преимущественный характер труда членов семьи: физический; умственный; смешанный ___________________________________________________________________________
2.3.7.Есть ли вредные условия труда у членов семьи: да; нет; отметить, у кого и какие ___________________________________________________________________________
2.3.8.Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (отметить, какие)_________________________
2.3.9.Психологический климат в семье: здоровый; нездоровый
2.3.10.Оценка отношения семьи к своему здоровью: ответственная; безответственная (у всех членов семьи или в отдельных; отметить, у каких)______________________________________
2.3.11.Общая характеристика образа жизни семьи: здоровый; нездоровый (у всех членов семьи или у отдельных; отметить, у каких)____________________________________________
3. Оценка медицинского статуса семьи
Семья отнесена к группе риска:
3.1. по образу жизни (годы) ________________________________________________
3.2. по наследственности (годы) _____________________________________________________
3.3. по санитарной культуре (годы)_____________________________________________
3.4. по вредным факторам окружающей среды
((годы) ______________________________________________________________________
3.5. по условиям труда (годы)___________________________________________________
3.6. по отношению к своему здоровью
(годы) ______________________________________________________________________
3.7. по вредным привычкам (каким)
(годы) ______________________________________________________________________
3.8. по наличию хронических заболеваний (годы) ___________________________________
3.9. по частым и продолжительным заболеваниям детей
(годы) ______________________________________________________________________
3.10. по неблагопрятным жилищно-бытовым условиям
(годы) ______________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 86 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| С а н и т арн о-г и г и е н и ч о с к и и контроль за состоянием продуктов и столовых, а также здоровья работников пищеблоков. | | | АНЕМНЕЗ |