|
Читайте также: |
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
2. Возраст_____________________________________________________________________
3. Пол________________________________________________________________________
4. Отделение__________________________________________________________________
5. Место работы_______________________________________________________________
6. Место жительства____________________________________________________________
7. Дата поступления____________________________________________________________
8. Диагноз
8.1. Направившего учреждения: __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.2. Клинический (основной) диагноз: _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.3. Клиническая группа_________________________________________________
8.4. Сопутствующие заболевания__________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Операция, дата выполнения, название___________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Осложнения________________________________________________________________
11. Исход заболевания__________________________________________________________
Ш. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Опрос больного — это тонкий психологический процесс, в котором нет места спешке и невниманию. Каждый вопрос должен быть тщательно продуман. Разговор необходимо вести в форме доверительной, непринужденной беседы. В начале ее инициативу целесообразно передать пациенту, поскольку вы не знаете, с каким больным имеете дело. В ходе беседы пользуйтесь приемами поощрения, сопереживания, противопоставления, интерпретаций. В результате вы получите общую информацию о недуге пациента, его реакции на него, после чего вам необходимо детализировать проявления болезни с помощью прямых вопросов. Они должны носить характер конкретизации того или иного симптома. В онкологии допустимо задавать направляющие вопросы. Не задавайте одновременно несколько вопросов. При разговоре с пациентом пользуйтесь доступным для него языком.
В первую очередь наиболее подробно указываются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, а затем по поводу сопутствующей патологии.
Точно указывается время появления первых признаков заболевания с описанием симптомов, отмечаются причины, с которыми связывает больной начало заболевания, динамика симптомов, дата первичного обращения за медицинской помощью. Необходимо отразить этапы обследования и лечения до обращения в онкологический диспансер (дата, лечебное учреждение, методы обследования, диагноз, лечение).
Для всех больных указывается дата установления диагноза злокачественной опухоли; выясняется, каким лечебным учреждением, с каким диагнозом больной направлен в онкологический диспансер; приводятся результаты морфологического исследования (цитологическое, гистологическое), профосмотров (флюорография, смотровой кабинет и т. д.), дата последнего осмотра и его результаты.
Для повторных больных — с какого времени состоит на учете в онкологическом диспансере, диагноз, проводимое ранее лечение (при химиотерапии желательно указать схему и курсовую дозу лекарственных препаратов, количество курсов; при лучевой терапии разовую и суммарную очаговую дозы; при хирургическом лечении — объем оперативного вмешательства).
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 164 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |