Читайте также:
|
Омотр и пальпация щитовидной железы(величина, форма, консистенция, узлы). Наличие признаков эндокринных заболеваний (ожирение, синдром Иценко-Кушенга, гипофизарный нанизм, несахарное диабет и т.п.)
Неврологическийстатус
Общепсихический статус
Сознание — ясное, ступор, сопор, кома. Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Контакт больного с врачом и окружающими(доступность адекватному контакту). Галлюцинации. Критическое отношение больного к своему состоянию. Усиление или ослабление внимания. Память на недавние и давно прошедшие события сохранена, ослаблена, отсутствует. Интеллект — соответствие или несоответствие возрасту, образованию. Личность больного — сохранность или изменение, деградация. Настроение — ровное, апатия, депрессия, эйфория. Повышенная раздражительность, плаксивость, склонность к аффектам. Сон - скорость засыпания, продолжительность, глубина. Внимание. Бред.
Общемозговые симптомы
Головная боль: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток, провоцирующие факторы, зависимость от положения тела, головы и физической нагрузки, фармакологическая зависимость. Головокружение (в виде кажущегося пермещения в пространстве самого больного или окружающих его предметов), тошнота, зависимость от положения тела и головы, рвота (периодичность, зависимость от приема пищи, головной боли, головокружения, тошноты, перемены положения тела)
Менингиальные симптомы
Поза больного (голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, согнуты, живот ладьеобразно втянут)
Симптом Кернига (1 фаза согнуть ногу пациента лежащего на спине под углом 90 в тазобедренном и коленных суставах, 2 фаза - разогнуть в коленном, в норме д.б. до 180, если положительный указать угол). Ригидность мышц затылка (характеризуется невозможностью нагнуть голову и коснуться груди подбородком - ограничение пассивного сгибания головы, возможна псевдоригидность при ограничении подвижности шейного отдела позвоночника).
Скуловой симптом Бехтерева (при перкуссии по скуловой дуге - усиление головной боли и болевая гримаса). Симптом Мандонези (давление на глазные яблоки - тоническое сокращение мимических мышц.). Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний). Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при пассивном сгибании головы. Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу.
Фотофобия (имеется/отсутствует), общая гиперестезия.
Исследование черепно-мозговых нервов
I пара (обонятельный нерв): обоняние не нарушено, гипосмия (понижено), аносмия (отсутствует), дизосмия (извращено), гиперосмия(повышено), обонятельные галлюцинации - ощущения несуществующих запахов.
Исследование обоняния производится с помощью набора ароматических веществ, каждая половина носа исследуется при этом отдельно. Нельзя пользоваться веществами раздражающие окончание тройничного нерва(нашатырный спирт, уксусная кислота).
II пара (зрительный нерв): зрение не нарушено, амблиопия, амавроз (слепота); гемианопсия: нет, частичная, полная — гомонимная справа, слева; гетеронимная: битемпоральная, биназальная; зрительные галлюцинации. Цветовое восприятие (норма/дальтонизм, другое).
Необходимо выяснить нет ли жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадение полей зрения, ощущение тумана, тёмных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета, нет ли галлюцинаций.
Острота зрения исследуется с помощью таблицы Сивцева(отдельно каждый глаз).
В норме граница поля зрения составляет: кверху- 50-60 градусов, книзу- 60-70 градусов, кнаружи - до 90 граусов и кнутри - 55-60 градусов. Пациент садится напротив, смотрит врачу на переносицу, расстояние — 30 см, пациент и врач закрывают глаз рукой(с одной и той же сторноны напротив друг друга), сравниваются поля зрения, путем перемещения какого либо предмета, в верхних и нижних латеральных и медиальных квадрантах. Выполняют пробу с полотенцем - один глаз пациент закрывает, и пытается разделить полотенце пополам.
III (глазодвигательный нерв), IV (блоковый нерв), VI (отводящий нерв):
Оцениваются произвольные движения глаз (в полном или нет объеме), парез взора, тоническое отведение глаз вправо, влево. Страбизм (косоглазие сходящееся, расходящееся, по вертикали); птоз(ширина и равномерность глазных щелей); окулоцефалический рефлекс, диплопия. Зрачки: форма (норма/деформация); ширина (нормальные, узкие (миоз — мене 2 мм), широкие (мидриаз — более 4 мм), анизокория. Фотореакция прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует справа, слева.
Оцениваются зрачки: форма, величина, равномерность подвижность глазных яблок (больной, не двигая головой, следит за движениями молоточка вправо, влево, вверх, вниз). Конвергенция(схождение зрачков к переносице) и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перемещения молоточка из дальнего расстояния к лицу больного(переносице).
Реакция зрачков на свет - оцениваем прямую и содружественную реакцию. Прямая реакция- лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Содружественная реакция - один глаз исследуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом наблюдается при этом расширение зрачка, при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков; то же самое производится в отношении другого глаза. Можно использовать фонарик, т.е. подносить источник света непосредственно к зрачку попеременно то к одному, то к другому глазу,наблюдая прямую и содружественную реакцию зрачков на свет.
V (тройничный нерв): корнеальные рефлексы живые(смыкание век при прикосновении ваткой к роговице, необходимо попросить посмотреть вверх, дуга рефлекса -V-VIIЧМН), снижены, отсутствуют справа, слева. Чувствительность на лице сохранена, снижена: невральный тип — I, II, III ветви справа, слева. Сегментарный тип: внутренняя, средняя, наружная скобки Зельдера справа, слева. Трофика и функции жевательных мышц.
Исследуют: - разные виды чувствительности на лице и определяют зоны нарушения (невральный, сегментарный, проводниковый типы. Исследование тактильной и болевой чувствительности последовательным прикосновением в зонах иннервации ветвей то острым, то тупым концом, со сравнением ощущений справа и слева.
-надбровный, корнеальный рефлексы.
Оценка функции жевательной мускулатуры. Больного просят жевать с закрытым ртом, а врач оценивает симметричность сокращения соответствущих мышц, располагая подушечки концевых фаланг последовательно в нижнее-боковой области лица и на висках, просьба подвигать челюстью вправо-влево.
-проводниковые фунции – моторные, сенсорные, а также заинтересованность других нервов.
VII (лицевой нерв): лицо симметрично/асимметрично (складки на лбу, глазные щели, носогубные складки, надувание щек — симптом паруса есть/нет).Парез мимических мышц: центральный, периферический справа/слева. Слезотечение/сухость склеры, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, гиперакузия есть/нет, справа/слева.
Исследование функций:
Больного просят выполнить следующие задания, а врач оценивает и сравнивает функции мышц:
наморщите лоб, поднимите брови - лобная мышца;
сильно зажмурьте глаза - круговая мышца глаза;
нахмурьте брови - мышца, сморщивающая бровь;
покажите зубы -большая скуловая мышца, мышца смеха;
надуйте щёки - щёчная мышца;
вытяните губы трубочкой; сожмите губы, - мышца, окружающая рот;
Исследование надбровного и корнеального рефлекса.
Исследование вкуса: тонкой бумажкой, смоченной в сладком (кислом, горьком) касаются передних 2/3 языка с обеих сторон.
VIII (слуховой нерв):
При опросе больного у него выясняется: слух сохранен, снижен (гипоакузия), отсутствует (анакузия) справа, слева. Ощущение шума, звона в ухе. Вестибулярный синдром: системное головокружение, тошнота, рвота, нистагм горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно-, мелкоразмашистый.
Для исследования преддверно-улиткового нерва:
-Определение остроты слуха. Врач на расстоянии 5-6 метров произносит фразу (шипящие звуки, например шестьдясят шесть), в норме речь должна быть слышна. Если пациент плохо слышит шепотную речь, то слух проверяют громкой речью, при этом больной должен встать к врачу боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем.
Проба Ромберга, усложнение с вытянутыми вперед руками.
Для оценки костной проводимости используются пробы с камертоном.
IX (языкоглоточный нерв):
парез мягкого неба — нет; справа, слева; глоточный рефлекс: живой, снижен, отсутствует, повышен справа, слева. Оценка положения язычка по средней линии, отклонение вправо/влево.
X (блуждающий нерв):
глотание: сохранено, дисфагия, афагия, дисфония, диспросодия.
Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, при этом уточняют форму и положение мягкого неба и язычка, сохранность акта глотания жидкой и твердой пищи, голоса (звучность — нормальная, ослаблена, афония, охриплость, гнусавость), глоточных и небных рефлексов и вкуса на задней трети языка (тонкой бумажкой, смоченной в сладком (кислом, горьком) касаются задних 2/3 языка с обеих сторон). Больному предлагают широко открыть рот и произнести длинное «а», следя за состоянием мягкого неба, дужек и язычка; оценивают звучность и тембр голоса. Проба с глотанием оценка движения гортани при сглатывании (должна симметрично опускаться и подниматься).
XI (добавочный нерв): Приосмотре- положение головы не нарушено, насильственный поворот (кривошея) вправо, влево; произвольные движения головы и мышц плечевого пояса ограничены/нет, гипертрофия, гипотрофия.
Больного просят - повернуть голову влево-вправо (оценивается объём движения);
-поворачивать с силой голову в сторону, а врач активно препятствует этому движению(оценивается сила мышцы);
- пожать плечами: сначала свободно, а потом врач препятствует этому движению.
- расположить руки горизонтально и поднимать их вверх: сначала свободно, а потом врач препятствует этому движению.
ХII (подъязычный нерв): Высунуть язык - по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции, дизартрия, подвижность языка, движения влево — вправо, вверх-вниз, функция круговой мышцы рта, функция глотания. Толкнуть через щеку руку врача влево, вправо, оценивается симметричность усилия.
Двигательная система
Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.
Оценка объем активных и пассивных движений в конечностях: полный, ограничен (за счет чего ограничен). Активные движения – больной самостоятельно выполняет сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронацию, супинацию во всех основных суставах и мышечных группах. Если наблюдается ограничение активных движений в какой-то области, исследуют объем пассивных движений, что позволяет провести дифференциальный диагноз между поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата (при поражении нервной системы пассивные движения сохранены в полном объеме).
Опускание конечностей в пробе Баре: справа, слева.
Проба Баре верхняя: больному предлагается вытянуть вперед руки в положении супинации. Норма — 10 сек. При наличии пареза на его стороне кисть постепенно переходит в положение пронации и рука постепенно опускается. Проба Баре нижняя: Ногам лежащего на животе больного придается положение сгибания 30 град. в тазобедренном суставе, норма — 5 сек.
Проба на минимальные парез - Вендоровича: прием, выявляющий силу приводящих мышц IV-V пальцев кисти. Методика определения: при разогнутом положении кистей исследуемый с максимальной силой прижимает пальцы друг к другу, врач отводит мизинец, взяв его за первый межфаланговый сустав. При нарушении функции локтевого нерва или легком поражении пирамидного пути для отведения мизинца требуется меньшее усилие.
Конечности больного придаётся определенное положение (руки в стороны, сгибание, разгибание в коленных суставах и т.д.), врач пытается изменить это положение (например, согнуть разогнутую в локтевом суставе руку), а пациента просят оказывать этому активное и максимальное сопротивление. Обязательно следует сравнивать силу симметричных групп мышц. Последовательно изучают силу мышц шеи, верхних и нижних конечностей, туловища. Силу мышц кисти также можно измерять кистевым динамометром. Результаты оцениваются в баллах. 5 баллов- норма, 4 балла – легкое снижение силы (уставание и опускание в пробе Баре), 3 балла – умеренное снижение силы, умеренный парез (с трудом удерживает в пробе Баре и роняет), 2 балла- выраженное снижение силы (движения возможны только лежа), 1 балл- сохранность шевеления (1 и 2 балла - глубокий парез), 0 баллов – полное отсутствие движений - плегия.
Мышечный тонус: не изменен, повышен — спастический, пластический, по смешанному типу; снижен. Симптом Оршанского. Контрактуры.
Оценка мышечного тонуса: способность мышцы к сопротивлению на растяжение или длительному сохранению напряжения. При оценке мышечного тонуса необходимо, взяв конечность больного в свои руки, произвести ее пассивное (без участия больного) сгибание - разгибание в суставе. Оценивается ощущение непроизвольного сопротивления со стороны исследуемых мышц, их в той или иной степени выраженное напряжение. При снижении мышечного тонуса это напряжение и сопротивление уменьшается, а при повышении тонуса - увеличивается по сравнению с нормальным вплоть до значительного сопротивления.
При гипотонии положительный симптом Оршанского: больной лежит на спине разогнутыми ногами; врач одной рукой слегка придавливает коленный сустав к постели, а другой рукой пытается приподнять (разогнуть) голень – пятка отрывается от постели (переразгибание в коленном суставе). При спастической гипертонии: симптом складного ножа- больной лежит на спине в расслабленном состоянии, врач удерживает одной рукой за стопу приподнятую и выпрямленную в коленном суставе ногу пациента, а второй рукой ладонью наносит быстрый и короткий удар по подколенной ямке («подсекает») – ощущается сопротивление пассивному движению в начальной фазе, а на следующих фазах движение выполняется с заметно меньшим сопротивлением); при повторных пассивных движениях мышечный тонус не только нарастает, но может даже снижаться.
Поза Вернике—Манна:приведение плеча к туловищу, сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, разгибание бедра, голени и подошвенное сгибание стопы; обусловлена повышением мышечного тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги, характерна для центрального паралича.
Сухожильные рефлексы: не изменены, снижены - арефлексия, повышены - гиперрефлексия, высокие — справа, слева. Выявление гиперрефлексии — расширение рефлексогенной зоны.
Сухожильные рефлексы: биципитальный, триципитальный, коленный, ахиллов. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом, при этом рука должна быть согнута в локтевом суставе (С5-С6). Рефлекс с трехглавой мышцы плеча вызывается ударом по сухожилию соответсвующей мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости, при этом предплечье пациента может свободно свисать под углом в 90 град., или врач может поддерживать руку пациента в локтевом суставе (С7-С8). Коленный рефлекс вызывается ударом неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника, исходное положение может быть различным: голени могут «свисать» с края кровати или опираться без усилий на поверхность, при этом врач поддерживает ноги в области коленных суставов(L3-L4). Ахиллов рефлекс вызывается нанесением удара молоточком по ахиллову сухожилию икроножной мышцы(S1-S2).
Выявление патологических рефлексов, характерны для центральных параличей.
Сгибательные: Бехтерева (при ударе молоточком по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей возникает подошвенное сгибание пальцев), Россолимо (верхний - сгибание пальцев кисти в ответ на удар молоточком по ладонной поверхности концевых фаланг; нижний - быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев), Корнилова-Жуковского (удар молоточком наносится под пальцами стопы пациента и при этом происходит подошвенное сгибание пальцев), верхний (кистевой).
Разгибательные.
Оппенгейма: разгибание 1 пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Бабинского: рукояткой молоточка выполняют штриховое раздражение наружной поверхности подошвы снизу вверх; ответная реакция - медленное разгибание 1 пальца, часто сочетается с веерообразным расхождением других пальцев.
Гордона: разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев при сдавлении икроножной мышцы. Шеффера: разгибание большого пальца стопы при сдавлении пяточного (ахиллова) сухожилия.
Рефлексы орального автоматизма
Хоботковый рефлекс Бехтерева: легкий отрывистый удар молоточком наносится по губам — губы вытягиваются трубочкой. Дистансоральный рефлекс Карчикяна: молоточек быстро приближают к губам пациента, не прикасаясь к ним — губы вытягиваются трубочкой. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеско-Радовичи: наносится штриховое раздражение в области тенара- скоращается на стороне раздражения подбородочная мышца и кожа подбородка смещается вверх. Носогубной рефлекс Аствацатурова: молоточком слегка поколачивают по спинке носа — возникает вытягивание губ вперед.
Осмотр: фасцикуляции, фибрилляции (в каких мышцах). Синкинезии. Гиперкинезы (атетоз, хореический гиперкинез, гемибаллизм, торзионный спазм, тики). Тремор (в покое, движении, частота, амплитуда, в каких мышцах). Оценивают вид, локализацию и распространенность двигательных нарушений.
Система координации
Исследование статико-локомоторной атаксии.
Вертикальная поза.
-Больного просят занять вертикальную позу. При патологии пациент стоит с широко расставленными ногами, нетвердо, покачивается в сторону поражения, тенденция к падению вперед или назад.
-Проба Ромберга: больному предлагают поставить «пятки и носки вместе», вытянуть руки и развести пальцы, сначала пробу проводят с открытыми, а потом закрытыми глазами. При патологии больной с трудом удерживает вертикальную позу и пошатывается, либо вовсе не может стоять со сдвинутыми ногами, выключение зрения в первую очередь влияет на равновесие при сенситивной атаксии.
Походка.
-Больному предлагают пройти по прямой линии с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами. При выполнении первой пробы его просят пройти по прямой, приставляя пятку одной ноги к пальцам другой.
-Предлагают совершить шаговые движения в сторону, немедленно останавливаться по команде, по команде совершать повороты налево-направо. При нарушении походка становится нетвёрдой, шаткой — атаксичной, наблюдается пошатывание при ходьбе, ноги пациент расставляет широко, чрезмерно разгибает и выбрасывает вперед, не удерживает направление ходьбы и отклоняется в сторону поражения; особенно затруднены быстрая остановка по команде и повороты.
Исследование динамической атаксии.
-Пальце-носовая проба. Больной должен выпрямить и несколько отвести в сторону руку, закрыть глаза и, медленно приближая руку к лицу, попасть выпрямленным указательным пальцем в кончик носа. При нарушении выявляется интенционный тремор, нарастающий по амплитуде по мере приближения к носу, мимопопадание.
-Пальце-молоточковая проба. Пациента просят указательным пальцем попадать в молоточек; по мере приближения пальца врач быстро и многократно меняет расположение молоточка, а больного просят «догнать» молоточек.
При нарушении выявляется интенционный тремор, нарастающий по амплитуде по мере приближения к носу, мимопопадание.
-Проба на диадохокинез. Пациент должен согнуть руки в локтевых суставах, раздвинуть и пальцы и слегка согнуть (будто бы кисть удерживает круглый предмет), затем последовательно выполнять супинацию и пронацию кистей (вкручивание лампочки). При патологии: на стороне поражения движения неловкие, несинхронные, часто замедленные (адиадохокинез).
-Пяточно-коленная проба. Больной должен в положении лёжа на спине (с открытыми и закрытыми глазами) поднять ногу, положить пятку на коленку и, едва касаясь голени, провести пяткой по ее передней поверхности стопы. При наличии нарушения выявляется дрожание, мимопопадание, пятка соскальзывает в стороны при проведении по голени.
Пробы на соразмерность движения.
-Проба Шильдера. Больному предлагают вытянуть руки вперед и горизонтально. Затем с закрытыми глазами по команде поднимает одну руку вверх вертикально и по команде опускает до прежнего (горизонтального) уровня. При патологии: на стороне поражения рука опускается ниже горизонтального уровня.
-Руки больного должны быть вытянуты вперед ладонями вверх, пальцы раздвинуты. По команде врача ему следует быстро повернуть кисти ладонями вниз до горизонтального уровня. При патологии: на стороне поражения кисть совершает избыточное движение (гиперметрия) – переходит на границу горизонтального уровня.
Исследование синергий.
-Проба Бабинского. Больному, лежащему на спине с вытянутыми ногами и скрещенными на груди руками, предлагают сесть без помощи рук. При патологии: на стороне поражения выявляется асинергия: при попытке сесть приподнимается нога, так как сгибанию туловища не сопутствует напряжение мышц разгибателей нижней конечности.
-Больной находится в вертикальном положении. Ему предлагается наклониться назад и слегка толкают в грудь. В норме человек для удержания равновесия сгибает ноги в коленных суставах. При мозжечковом поражении такая асинергия отсутствует, пациент избыточно отклоняется, сходит с места, пытаясь удержать равновесие, падет.
-Проба на выявление нистагма. Больному предлагают смотреть на палец, который медленно продвигается последовательно налево, напрво, вверх, вниз и останавливается в крайних отведениях; пациент дожжен постоянно фиксировать предмет. При патологии выявляются ритмичные подергивания глазных яблок.
-Проба Стюарта-Холмса. Больной с силой сгибает предплечье, пальцы сжаты в кулак. Врач оказывает сопротивление сгибанию, пытается разогнуть предплечье, а затем внезапно прекращает противодействие. На стороне поражения рука больного продолжает движение по инерции и с силой ударяет в грудь или лицо. В норме моментально включаются антагонисты и прекращают удар.
Исследование речи и письма.
-Больному предлагают писать слова (фразы), рисовать простые фигуры (круг, треугольник). Пациент испытывает затруднения, почерк становится неровным, линии ломанными, зигзагообразными, буквы крупными (мегалография).
-Во время беседы обращают внимание на особенности речи больного, предлагают отвечать на вопросы, повторять предъявленные фразы. Больному предлагают писать слова (фразы), рисовать простые фигуры (круг, треугольник). Замедлением речи (брадилалия), утратой плавности речи, появлением взрывчатости (скандированная речь), укорочением фраз и д. р.
Система чувствительности
Поверхностная чувствительность. Исследование болевой чувствительности: для этого используют иголку неврологического молоточка или булавку. Уколы наносят попеременно тупым и острым концом булавки, пациент должен сигнализировать – «остро», «тупо», сравнивают чувствительность на симметричных участках. Температурную чувствительность исследуют металлического и пластмассового участков молоточка. Тактильная чувствительность проверяется путем прикосновения кисточкой к различным участкам кожи, пациент сигнализирует о каждом прикосновении. Исследование проводят от зоны сохраненной чувствительности к области нарушенной чувствительности, а затем наоборот, причем исследуют симметричные участки кожи с учетом сегментарного расположения зон чувствительности.
Глубокая чувствительность. Мышечно-суставное чувство можно проверить разными способами, наиболее распространенным является исследование мышечно-суставного чувства путем проведения пассивных движений в различных суставах верхних и нижних конечностей, при этом глаза пациента закрыты и он определяет направление движения и положение конечности. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертона, который устанавливают на костные выступы и определяют длительность, в норме 21 сек. Проверяют чувство локализации – больной указывает локализацию точек прикосновения, чувство дискриминации – способность различать раздельно два прикосновения, для этого используют специальный циркуль (Вебера), на котором есть шкала, указывающая расстояние между его ножками. При исследовании ножки циркуля сдвигают вместе до тех пор пока двойное прикосновение не станет восприниматься как одно. Кинестетическую чувствительность проверяют путем захвата кожной складки и ее смещения, больной определяет направление смещения кожной складки. Для изучения двумерно-пространственного чувства на коже пациента чертят различные фигуры, цифры. Стереогноз проверяют с помощью различных предметов (ключ, карандаш, часы и т.д.), характер которых должен описать исследуемый при закрытых глазах. Чувство давления исследуется с помощью надавливания тупым предметом или пальцем на симметричные участки подкожных тканей (мышцы, сухожилия, нервные стволы), можно сжимать ткани между пальцами(в норме при давлении в 100-200 г улавливается разница в 1/20-1/40 от первоначальной величины). Для исследования чувства веса используется набор гирек с одинаковой площадью прикосновения, которые помещают на ладони вытянутой руки(в норме улавливается разница массы груза в 15-20 г и менее).
Нарушение чувствительности описывается в следующем порядке: вид и степень нарушения чувствительности, локализация, тип нарушения, уровень поражения.
Вегетативная нервная система
Оценивается вегетативный тонус, реактивность и адаптивность ВНС. Дермографизм: красный, белый, смешанный, уртикарный. Пиломоторный рефлекс. Симптом Клод- Бернар—Горнера. Клиностатическая проба: ЧСС стоя/ЧСС лежа. Ортостатическая проба: ЧСС лежа/ЧСС стоя. Проба Ашнера.
Пиломоторный рефлекс.
Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковык мышц на стороне раздражения. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.
Клиностатическая проба.
При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 в минуту.
Ортостатическая проба.
При переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 в минуту. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции.
Определяют равномерность и ширину зрачков. При симпатикотонии отмечается мидриаз, при превалировании парасимпатической нервной системы – миоз. Выявляют наличие синдрома Клода-Бернара-Горнера: птоз, миоз, энофтальм, наличие которого свидетельствует о поражении цилиоспинального центра или его путей.
Обращают внимание на саливацию, при ваготонии отмечается повышенное образование слюны.
Обращают внимание на состояние кожных покровов: окраску, пигментацию, влажность, трофику, особенно ногтей, состояние и рост волос. Проверяют местный дермографизм. Рефлекторный дермографизм вызывается сильным штриховым раздражением кожи острым предметом (оценивают быстроту появления реакции, стойкость и выраженность дермографизма). При патологии тормозных процессов отмечают возвышающийся дермографизм.
Иннервация сосудо-расширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента.
Исследование потоотделения имеет большое значение в топической диагностике вегетативных нарушений. Рефлекс потоотделения при нагревании тела или его частей замыкается на уровне боковых рогов спинного мозга в соответствующих сегментах. Импульсы, регистрирующие температурное раздражение, проводятся в спинной мозг — в боковые и задние рога, откуда передаются в вышестоящие отделы центральной нервной системы и прежде всего в гипоталамическую область. Для топографического изучения распределения потоотделения применяют пробу Минора: кожу обследуемого покрывают специальным составом (йод — 15 г, касторовое "масло — 100 мл, спирт 96% — 900 мл) и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают лотовый рефлекс — кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными.
При поражениях гипоталамуса возможно нарушение потоотделения на одной половине тела. При поражении боковых рогов спинного мозга наблюдаются расстройства в зоне сегментарной иннервации. Следует помнить о несовпадении сегментов вегетативной и соматической иннервации.
Проба Ашнера выполняется следующим образом: после 3-4 глубоких вдохов больной задерживает дыхание, и на высоте вдоха врач надавливает пальцами на закрытые глаза в течение 3-4, реже 6-10 сек.
Давление на глазное яблоко вызывает через глазной нерв и центры продолговатого мозга возбуждение блуждающего нерва, который замедляет сердечные сокращения. Кроме того, рефлекс, вызываемый давлением на глазное яблоко, распространяется также на центры, регулирующие дыхание и артериальное давление, что приводит к снижению последнего и изменению дыхания. Подсчет пульса проводят за 1 минуту до надавливания и спустя 1 минуту после надавливания.
Оценка результатов пробы.
Нормальный тип глазо-сердечного рефлекса - замедление пульса на 4-10 ударов в 1 мин. Ваготонический тип глазо-сердечного рефлекса - замедление пульса более чем на 10 ударов. Симпатикотонический тип глазо-сердечного рефлекса - учащение пульса.
Высшие мозговые функции:
Афазия (тип). Апраксия (тип). Агнозия. Амнезия (тип)/дисмнезия. Концентрация внимания. Мышление.
При исследовании речи необходимо обращать внимание на ряд моментов: плавность или отрывистость речи, плавность произношения слов, нет ли расстройства артикуляции, афатических нарушений, персеверации (повторения произнесённого слова), какова речевая активность больного (понижена, повышена, логоррея).
Афазии: моторная, сенсорная и амнестическая. Исследование письма, чтения. Слуха.
Апраксии: моторная, идеаторная, конструктивная. Агнозии: зрительная, слуховая, астереогноз.
Поведение больного при обследовании (адекватность, спонтанность, психомоторное возбуждение).
Проверка памяти: врач произносит коротку. фразы типа «охотник убил на опушке зайца» - обследуемый повторяет, затем после некоторого отвлечечения, например тест рисования часов, пациент повторяет фразу- оценка функции долговременной памяти. Проведение простых математических действий. Возможно также использование комплексных стандартных тестов для оценки когнитивной функции.
Топический диагноз ( на основании данных неврологического статуса необходимо выделить синдромы поражения определенных функциональных неврологических систем, на основании чего уровень и локализацию очага или очагов поражения нервной системы).
Предварительный диагноз
(на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента, объективных данных, топического диагноза, необходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний относится данная патология)
План обследования. Помимо комплекса общеклинических исследований назначить специальные методы исследований, позволяющие отдифференцировать заболевание от сходных, уточнить нозологическую форму, характер процесса и пр., с учетом возможностей пациента, лечебного учреждения, стандартов, показаний и противопоказаний.
План лечения. Назначаются препараты оформленные в рецептурном виде, с обоснованием назначения каждого препарата, с учетом стандартных схем лечения данного заболевания, не более 5 препаратов, во избежание полипрагмазии.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Дифференциальный диагноз (по данному больному, не по заболеванию описанному в книге).
Дифференциальныйдиагноз проводится по основным синдромам выявленным в ходе обследования больного).
Развернутый клинический диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий).
Обоснование клинического диагноза (Отдельно обосновывается каждый пункт диагноза.)
Лист лечебных назначений (рецепты, обоснование каждого назначения)
Дневник (1 дневник, т.к. учебная курация длится неделю, раскрывающий динамику состояния пациента, жалобы, динамика неврологического статуса, его поведения, данные анализов, изменения лечения, изменения диагноза, и т.п.).
Выписной эпикриз. Эпикриз - краткое содержание истории болезни. Эпикриз должен быть написан так чтобы, чтобы можно было получить все основные сведения о больном, не обращаться к истории болезни.
В эпикризе указываются фамилия, инициалы, возраст больного, время пребывания его в клинике, основные жалобы, объективные клинические и лабораторно-инструментальные данные, на основании которых поставлен диагноз. Полностью отмечают диагноз основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений. Указывают изменения в диагнозе, если таковы имели место, и осложнения, которые наблюдались во время пребывания в стационаре. Проведенное лечение с указанием дозировки важнейших лекарственных препаратов. Эффект от лечения, состояние больного при выписке.
В заключении дают рекомендации больному при выписки по режиму, продолжение лечения, состояние больного привыписки.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, т.е надо постараться выделить конкретный этиологический фактор, способствующий развитию заболевания у данного больного, особенности патогенеза заболевания в динамическом отражении.
Список используемой литературы
1.Кузьмин И.К. Схема истории болезни в клинике нервных болезней. Методическое указание. Чебоксары 1982.
2. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. А.В. Триумфов.
3. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии. – Спб. 2001
4. Морозова О.А., Шаров Д.А. Основы топической диагностики заболеваний нервной системы. Чебоксары 2007.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 89 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |