Читайте также:
|
Паспортные данные
Ф.И.О. больного;
Дата рождения;
Пол;
Место жительства;
Образование;
Место работы;
Профессия;
Семейное положение;
Инвалидность (если есть, то указать группу);
Дата и время поступления;
Порядок поступления (на «на скорой медицинской помощи», планово, самостоятельно);
Диагноз направившего учреждения;
Предварительный диагноз;
Клинический диагноз;
Жалобы
Жалобы больного при поступлении в клинику П ишутся со слов больного, активные (которые предъявляет сам больной) и по наводящим вопросам. Жалобы необходимо уточнять (уточнить локализацию и характер болей: острые, тупые, стреляющие, ноющие, постоянные, приступообразные, иррадиацию, интенсивность, провоцирующие и купирующие факторы; при судорожных припадках необходимо выяснить продолжительность припадка, состояние сознания, характер судорог, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, ауру, ее характер, самочувствие больного после припадка. При расстройствах сна выясняется скорость засыпания, продолжительность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений.
Если больной жалуется на головные боли выяснить степень периодичности, характер, локализацию, чем купируются, длительность. Если пациент не может предъявлять жалобы в виду тяжести состояния или из-за состояния речевого аппарата, анамнез собирается со слов ухаживающих или родственников (при этом указывается фамилия имя отчество родственника).
Анамнез заболевания.
Выясняется с какого периода считает себя больным и течения заболевания. Следует выяснить условия предшествовавшие заболеванию, причины которые, могли бы его вызвать. Каждая жалоба детализируется и клинически характеризуется, оцениваются особенности их начала, течения, жалобы записывается в хронологическом порядке(то есть анамнез последовательно и логично раскрывается по мере течения заболевания),и взаимосвязь жалоб друг с другом. Приводятся сведения о лабораторно-инструментальных исследованиях, о проведенных лечебных мероприятиях и их эффективности. Если пациент поступил с обострением хронического заболевания, то указать время последнего ухудшения, приведшего пациента в клинику и в чем оно выразилось.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Обще-биографические сведения: Место рождения, возраст родителей больного при рождении, родился ли в срок, Осложнения при родах(рожден в асфиксии, о наложении акушерских швов) Какой по счету ребенок, как вскармливался и развивался: в каком возрасте начал ходить и говорить, во сколько лет пошёл в школу; не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии, как давалась учеба, для мужчин - служил ли в армии и в каких войсках (если не служил, то по какой причине).
Половой анамнез: время наступления полового созревания. У женщин - появление месячных и их характеристика, беременности, роды, аборты, выкидыши, время наступления климакса, состояние менструальной функции в настоящее время.
Семейная жизнь: женитьба или замужество, количество детей, состояние менструальной функции в настоящее время.
Жилищно-бытовые условия: Необходимо выяснить жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни пациента: сколько человек живёт с ним, состояние их здоровья, материальная обеспеченность семьи, соответствие одежды сезону, взаимоотношения в семье, характеристика питания(возможно какие-то предпочтение или ограничения в диете), режим.
Трудовой анамнез: вхронологическом порядке перечислить в каких производствах и в качестве кого работал пациент, уточнить профессиональную на профессиональные вредности.
Перенесенные заболевания: В хронологическом порядке, с рождения(с указанием года), указать последствия перенесенных заболеваний. Простудные заболевания — частота, длительность (часто, если болеет чаще 5-6 раз в год и дольше 2 недель). Уточнить, не болел ли пациент желтухой, туберкулёзом и кожно-венерическими заболеваниями, при наличии подозрений необходимо уточнить у пациента наличие симптомов этих заболеваний.
Аллергологический анамнез: Склонность к аллергическим реакциям(есть,нет), и в чем они проявляются. Необходимо выяснить какие лекарства получал больной и как их переносил. Не наблюдал ли ухудшения от пыльцы цветов, укуса насекомых, контакта с животными, химическими веществами. Переносимость различных продуктов питания.
Травмы: когда, какие травмы были перенесены больным, лечение, последствия.
Операции: по поводу чего, в каком году, если возможно указать тип операции, последствия.
Фармакологический анамнез: какие препараты принимает больной, когда начал принимать, как часто, в каком количестве, наличие побочного действия и осложнений, непереносимости.
Гемотрансфузионный анамнез: было ли переливание крови или ее компонентов, кровезаменителей (когда, реакции на переливание).
Эпиданамнез: Куда ездил, специфические прививки, контакт с грызунами и кровососущими насекомыми, было ли повышение температуры, наличие лихорадящих больных в окружении.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 72 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |