Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отрицательные. Питание больного не нарушено.

STATUS LOCALIS (Status genitalis):

Наружный осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, рубцов и кондилом - нет.

Бимануальное исследование: Тело матки в anteflexio, с узлами до 9-12 мм, подвижное, умеренно болезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные.

Исследование с помощью влагалищных зеркал: Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища визуально - розовая, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев закрыт. Слизистая шейки матки не изменена. Выделения слизистые, умеренные.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Рентгенография органов грудной клетки

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Анализ крови на RW, ВИЧ

5. Анализ крови на сахар

6. ЭКГ

7. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, КФК, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, b-липопротеиды, коагулограмма)

8. Гистеросальпингография

9. Гистероскопия

10. Ректороманоскопия

11. Цистоскопия

12. Консультация терапевта, окулиста

13. Плановое гистологическое исследование послеоперационного материала

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови от 03.03.03

гемоглобин - 105 г/л

лейкоциты - 7,9 х 10⁹/л

п – 2 %

с - 70 %

л - 26 %

м - 2 %

СОЭ – 30 мм/ч

Заключение: снижение показателя гемоглобина, ускорение СОЭ

Общий анализ мочи от 03.03.03

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

среда - кислая

уд. вес - 1015

белок - следы

лейкоциты – 7-8 в п/зр

эпителий - 1-2 в п/зр

эритроциты – 0-1

Заключение: лейкоцитурия

Анализ крови на сахар от 03.03.03

сахар крови - 4,8 ммоль/л (норма)

Биохимические анализы крови от 03.03.03

общий белок – 67,5 г/л

креатинин - 0,06 ммоль/л

мочевина – 5,3 ммоль/л

билирубин общий – 2,57 мкмоль/л

непрямой – 2,57 мкмоль/л

сывороточное железо – 6,2 ммоль/л

фибриноген – 3,0 г/л

тромботест – 86%

Заключение: биохимические показатели в пределах нормы.

Электрокардиография от 04.03.03

Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 102 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

Консультация терапевта от 05.03.03

Заключение: ИБС. Гипертрофический кардиосклероз. Синусовая тахикардия. Артериальная гипертензия, II ст. НК I.

Ректороманоскопия от 04.03.03

Тубус ректоскопа введен до ≈18 см, дальше осмотр невозможен, поле зрения заливает жидкий кал. На протяжении осмотра слизистая без патологии.

Цистоскопия от 04.03.03

Емкость ≈200 мл. Слизистая светло-желтого цвета. Устья щелевидно расположены в типичном месте. Выброс ритмичный, светлый.

Гистологическое исследование материала после диагностического выскабливания полости матки от 18.01.03

Заключение: Обнаружено строение высокодифференцированной папиллярной аденокарциномы матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Рак матки у больной следует дифферецировать с дисфункциональными маточными кровотечениями, атипической гиперплазией эндометрия, полипом тела матки, фибромиомой матки, саркомой тела матки.

Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения – полиэтиологическое заболевание, возникновению которого способствуют нервное перенапряжение, психотравмы. Они характеризуются функциональными изменениями в регуляции половой функции.

Маточные кровотечения бывают овуляторные, или двухфазные, и ановуляторные, или однофазные. Они характеризуются наличием меноррагии, нарушением менструального цикла. Подтверждением диагноза дисфункционального маточного кровотечения являются положительные функциональные пробы, исследование соскоба эндометрия, проведенного за 2-3 дня до предполагаемого срока менструации.

Фибромиома матки. При обычном гинекологическом обследовании определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции. Неоценимую помощь в диагностике фибромиомы оказывает ультразвуковое исследование, позволяющее оценить размеры, локализацию миоматозных узлов, наличие деформации полости матки при подслизистом расположении их. Для диагностики используют кольпоскопию (расширенную), раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки, гистероскопию, лапароскопию.

Саркома тела матки. Распознавание саркомы матки до операции затруднительно. При быстром увеличении опухоли матки или росте матки прежде всего следует думать об этом заболевании. При субмукозном расположении опухоли она может быть диагносцирована при гистологическом исследовании соскоба. Существенную роль в диагностике саркомы матки имеет также гистологическое исследование отторгающихся во время осмотра больших кусочков опухоли. С диагностической целью могут быть использованы рентгенологические методы (гистерография, артериография, флебография), гистероскопия, цервикоскопия, ультразвуковое исследование.

Как видно из вышесказанного, решающее значение в дифференциальной диагностике характера патологических изменений в матке принадлежит гистологическому и рентгенологическому исследованиям.

При явлениях гиперплазии эндометрия на гистограммах можно выделить бахромчатость и фестончатость контуров слизистой оболочки тела матки, особенно в области ее дна. Цитологическая картина при атипической гиперплазии эндометрия: в аспирате из ткани матки обнаруживается значительное количество клеток призматического эпителия с выраженными явлениями атипии. Эпителиальные клетки увеличены, с явлениями митоза, клеточного и ядерного полиморфизма.

Полипоз эндометрия обладает свойсвом образования множества округлых дефектов наполнения с ровными контурами.

Таким образом, проведя дифференциальную диагностику, можно выставить больной следующий клинический диагноз.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Клинический диагноз:

основной – Рак тела матки, II стадия II клиническая группа.

осложнения – Нет.

сопутствующие заболевания – ИБС. Гипертрофический кардиосклероз. Синусовая тахикардия. Артериальная гипертензия, II ст. НК I.

выставлен на основании:

- жалоб больной на наличие кровянистых выделений из половых путей, боли внизу живота.

- истории развития заболевания - Больной себя считает около двух месяцев, когда появились кровянистые выделения из половых путей. Климактерический период в течение 15 лет. Обратилась к гинекологу Ичалковской ЦРБ, который после обследования (наружный осмотр, бимануальное исследование, исследование с помощью зеркал) направил больную на стационарное лечение в гинекологическое отделение 4-й ГКБ. На лечении в гинекологическом стационаре находилась с диагнозом: ДМК в климактерическом периоде. Фибромиома матки. Заболевание тела матки? Анемия II-III степени. 16.01.2003 г. в Ичалковской ЦРБ было произведено диагностическое выскабливание полости матки. Материал отправлен на гистологическое исследование. В соскобе: Обнаружено строение высокодифференцированной папиллярной аденокарциномы матки (исследование от 18.01.2003 г.). Для дальнейшего обследования и лечения направлена к онкогинекологу в Республиканский онкологический диспансер.

- status localis - Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, рубцов и кондилом - нет. Бимануальное исследование: Тело матки в anteflexio, с узлами до 9-12 мм, подвижное, умеренно болезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные. Исследование с помощью влагалищных зеркал: Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища визуально - розовая, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев закрыт. Слизистая шейки матки не изменена. Выделения слизистые, умеренные.

- результатов дополнительных методов исследования и консультаций специалистов - Консультация терапевта: ИБС. Гипертрофический кардиосклероз. Синусовая тахикардия. Артериальная гипертензия, II ст. НК I.

Ректороманоскопия: Тубус ректоскопа введен до ≈18 см, дальше осмотр невозможен, поле зрения заливает жидкий кал. На протяжении осмотра слизистая без патологии. Цистоскопия: Емкость ≈200 мл. Слизистая светло-желтого цвета. Устья щелевидно расположены в типичном месте. Выброс ритмичный, светлый.

ЛЕЧЕНИЕ:

Режим общий.

Стол N 15.

I. Предоперационный период.

Предоперационный эпикриз: Больная Хлопкова А.П., 56 лет, поступила в РОД 18.02.2003 с диагнозом: Рак тела матки, II стадия II кл. гр. для хирургического лечения. Планируется операция: Низкая ампутация матки с придатками; вид анестезии – итубационный наркоз. На основании проведенного обследования противопоказаний для операции нет. Согласие больной на операцию получено.

Осмотр анестезиолога: Анестезиологический анамнез не отягощен. Операционный риск IIб.

II. Хирургический этап лечения.

Дата операции: 27.02.2003 г.

Операция: Низкая ампутация матки с придатками.

Наркоз интубационный с миорелаксантами. После обработки кожи живота нижним срединным разрезом вскрыта передняя брюшная стенка. При ревизии: в малом тазу спаечный процесс в большом сальнике, прикрепленный к опухолевидному образованию. Матка до 8 см. Яичники круглые. На связки наложены зажимы, пересечены, лигированы. Матка с мобилизованной клетчаткой удалена. Гемостаз. Швы на кожу, дренаж. Асептическая повязка.

Макропрепарат: Матка увеличена до восьми недель беременности. Яичники склерозированы с наличием одиночных мелких кист. На разрезе: В полости матки изъязвления с инфильтрацией слоев до серозы.

III. Медикаментозная терапия.

1. С целью общеукрепляющей терапии, стимуляции гемопоэза показано:

- Methyluracili 0,5 x 3р

- Splenili 1,0 в/м

- Retabolili 1,0 - 5% в/м х 2 р/нед

2. С целью антибактериальной терапии в послеоперационной периоде:

- Oxacilllini-natrii 0,5 по 1г х 4р/д

3. С целью обезболивания в послеоперационном периоде:

- Sol. Promedoli 2%-1,0 п/к через 4-6час.

- Tramali 2,0 в/м х 3р/д.

4. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений:

- Heparini 1,0(5000 ед) п/к х 2р/д.

5. С целью противоопухолего воздействия:

- Phthoruracili 5%-5ml в/в 750 мг (3 амп.) 1 раз в день в течение 12 дней под контролем картины крови.

ДНЕВНИКИ:

25.02.2003 г.

На момент начала курации предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, в сознании, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная система: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Сердечно-сосудистая система: Левые границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 100 в минуту. Патологических шумов не выслушивается. АД - 150/90 мм рт.ст. Пищеварительная система: Живот пальпаторно мягкий, болезненности, локальной и диффузной, не выявляется. Печень у края реберной дуги. Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Больная идет на операцию низкой ампутации матки с придатками.

Подпись куратора ________________

04.03.2003

27.02.2003 г. проведена операция: Низкая ампутация матки с придатками. Послеоперационный период: отмечалось повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. На данный момент предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного рубца. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 100 в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. Пищеварительная, мочевыделительная системы без видимых изменений.

Status localis: Под повязкой на передней брюшной стенке ушитая послеоперационная рана с дренажем. По дренажу – геморрагическое отделяемое.

Подпись куратора ________________

07.03.2003

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. По органам и системам органов без изменений. ЧД - 18 в минуту, ЧСС - 84 в минуту, АД - 140/90 мм рт.ст.

Status localis: Под повязкой на передней брюшной стенке формирующийся послеоперационный рубец. Швы сняты.

Подпись куратора ________________

ЭПИКРИЗ:

Больная Хлопкова А.П., 56 лет, находится на лечении в онкологическом диспансере с 18.02.2003 г. с диагнозом: Рак тела матки, II стадия II кл. гр.. ИБС. Гипертрофический кардиосклероз. Синусовая тахикардия. Артериальная гипертензия, II ст. НК I.

При поступлении предъявляла жалобы на наличие кровянистых выделений из половых путей, боли внизу живота.

Из истории развития заболевания - Больной себя считает около двух месяцев, когда появились кровянистые выделения из половых путей. Климактерический период в течение 15 лет. Обратилась к гинекологу Ичалковской ЦРБ, который после обследования (наружный осмотр, бимануальное исследование, исследование с помощью зеркал) направил больную на стационарное лечение в гинекологическое отделение 4-й ГКБ. На лечении в гинекологическом стационаре находилась с диагнозом: ДМК в климактерическом периоде. Фибромиома матки. Заболевание тела матки? Анемия II-III степени. 16.01.2003 г. в Ичалковской ЦРБ было произведено диагностическое выскабливание полости матки. Материал отправлен на гистологическое исследование. В соскобе: Обнаружено строение высокодифференцированной папиллярной аденокарциномы матки (исследование от 18.01.2003 г.). Для дальнейшего обследования и лечения направлена к онкогинекологу в Республиканский онкологический диспансер.

Объективно было выявлено - Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, рубцов и кондилом - нет. Бимануальное исследование: Тело матки в anteflexio, с узлами до 9-12 мм, подвижное, умеренно болезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные. Исследование с помощью влагалищных зеркал: Влагалище свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища визуально - розовая, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев закрыт. Слизистая шейки матки не изменена. Выделения слизистые, умеренные.

Результаты дополнительных методов исследования и консультаций специалистов - Консультация терапевта: ИБС. Гипертрофический кардиосклероз. Синусовая тахикардия. Артериальная гипертензия, II ст. НК I. Ректороманоскопия: Тубус ректоскопа введен до ≈18 см, дальше осмотр невозможен, поле зрения заливает жидкий кал. На протяжении осмотра слизистая без патологии. Цистоскопия: Емкость ≈200 мл. Слизистая светло-желтого цвета. По задней стенке небольшое вдавление извне. Устья щелевидно расположены в типичном месте. Выброс ритмичный, светлый.

Больной проведено лечение:

27.02.2003 г. выполнена операция: Низкая ампутация матки с придатками.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на девятые сутки. Заживление раны первичным натяжением.

Консервативная терапия: Methyluracili 0,5 x 3р; Splenili 1,0 в/м; Retabolili 1,0 - 5% в/м х 2 р/нед; Oxacilllini-natrii 0,5 по 1г х 4р/д; Sol. Promedoli 2%-1,0 п/к через 4-6час; Tramali 2,0 в/м х 3р/д; Heparini 1,0(5000 ед) п/к х 2р/д; Phthoruracili 5%-5ml в/в 750 мг (3 амп.) 1 раз в день в течение 12 дней под контролем картины крови.

После завершении лечения больной рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога по месту жительства.

ПРОГНОЗ:

Для жизни - сомнительный.

Для выздоровления - сомнительный.

Трудоспособность – легкий труд по дому.

Куратор ______________ Фиданян А.М.