Читайте также:
|
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ШИЗОФРЕНИИ.
П Л А Н:
Общие сведения о шизофрении.
Основные проявления шизофрении.
Клинические формы шизофрении.
Судебно-психиатрическая оценка противоправных действий
больных шизофренией.
Шизофрения (раннее слабоумие, болезнь Блейлера, в переводе с греческого означает «расщепление души») - одно из наиболее распространенных хронических психических заболеваний с прогрессирующим течением. В практике судебной психиатрии не менее 50% случаев признания подэкспертных лиц невменяемыми (невменяемыми) обусловлено именно шизофренией. Болеют шизофрению как мужчины так и женщины. Но у мужчин болезнь протекает более тяжело.
Причины заболевания.
Истинная причина заболевания шизофренией не установлена. Наиболее достоверными считают
• наследственную предрасположенность к развитию заболевания,
• нарушения обмена веществ в организме больного,
• роль стрессовых жизненных ситуаций.
Симптомы шизофрении.
Начальные признаки шизофрении разные. Нередко в этот период больные выражаю только невротические жалобы на повышенную утомляемость, головные боли распирающего характера, неприятные ощущения в теле.
При всем многообразии проявлений шизофрении психиатры выделяют три основных признака этого заболеванию. Это
• аутизм
• расщепление психики
• эмоционально-волевые изменения.
1. Аутизм - потеря интереса больного к своим знакомым, друзьям, работы (или учебы), больные стремятся к одиночеству, большую часть времени проводят в постели, перестают следить за своей внешностью. Нередко враждебно даже к своим близким родственникам, если те делают какие-либо попытки к сближению или общению с ними.
2. Расщепление психики
Нарушения мышления в виде двойственности мышления и дифференциации абстрактного и конкретного.
1. Нарушение единства психики (утверждает, что находится в тюрьме, хотя в то же время знает, что это больница или медперсонал принимает за родственников, в то же время обращается к ним как к медицинским работникам);
2. Амбивалентность (положительное и отрицательное отношение к одному и тому собитию;
3. Амбитендентность (одновременное совершение противоположных действий - больной, здороваясь протягивает руку и в то время ее выдергивает;
4. Нарушение дифференциации абстрактного и конкретного - на вопрос как попал в больницу, отвечает - на трамвае;
5. Резонерство - склонность к пустому размышлению;
6. Разорванность логической последовательности рассуждения;
7. Бред отношений, преследования, отравления, физического воздействия;
8. Галлюцинации.
3. Эмоциональные расстройства:
1. Неадекватность эмоциональных реакций (с улыбкой сообщает о гибели родственников);
2. Эмоциональная тупость - все равно, равнодушны к страданиям окружающих людей, теряется стремление к альтруизму (делать добрые дела).
Выделяют три варианта течения шизофрении:
1) непрерывно текущая шизофрения,
2) Приступообразная (прогредиентная)
3) периодическая (рекуррентная).
Выделяют простую простую, Гебефреническая, кататоническую и параноидной формы шизофрении.
Формы шизофрении:
Различают: 1) простую, гебефренного, кататоническую и параноидный формы шизофрении.
Простая шизофрения.
• Болеют обычно в молодом возрасте;
• Болезнь развивается постепенно;
• Брэда и галлюцинации как правило не существует;
• Течение непрерывное, с постепенным нарастанием симптомов;
• Прогноз чаще неблагоприятный, в результате развивается апатической слабоумие.
Гебефренного шизофрения.
• Также появляется в юношеском возрасте;
• Характерна повышенная активность бессмысленного характера, однообразные движения, гримасы, дурачатся;
• Характерно резонерство;
• Эмоциональная неадекватность (бессмысленный громкий смех неадекватно ситуации);
• Прогноз неблагоприятный, развивается апатичное слабоумие.
Кататоническая шизофрения.
• Характерные двигательные нарушения по типу ступора (состояние полной или частичной обездвиженности) Двигательная заторможенность (ступор) может быть с мышечным оцепенением и с восковой гибкостью (каталепсии) - можно придать любое положение частей тела больного. Продолжается ступор от нескольких дней до нескольких лет), со светлыми промежутками.
• Кататоническое возбуждения. Возбуждение характеризуется: внезапным началом, импульсивными, хаотичными движениями, чаще однообразными, повторяющимися, речевое возбуждение (возгласы), иногда повторяют слова окружающих (эхолалия) или их действий (эхопраксия), длится от нескольких минут до нескольких недель.
• Негативизм - активный (совершает действия противоположные тем, которые их просят) и пассивный (не выполняют те действия, которые их просят).
• Редко переходит в апатичное слабоумие.
Параноидная шизофрения.
Главные особенности:
Начинается поздно - в 30-40 лет;
• бред отношений, преследования, отравления, физического воздействия;
• Галлюцинации;
• Очень активные, засыпают все инстанции письмами, считают, что к ним несправедливо относятся.
• Возможно развитие апатической слабоумия.
Судебно-психиатрическая оценка.
В подавляющем большинстве случаев больной шизофренией признается "невменяемым". В тех случаях, когда дефект психики незначительный, нет изменений личности, больного иногда признают вменяемым. Но, поскольку длительные и стойкие ремиссии без заметных изменений личности сравнительно редки, то, как правило, больные шизофренией и в период ремиссии признаются невменяемыми. В тех случаях, когда заболевание началось в период следствия или вынесения судом приговора, больные лица освобождаются от отбывания наказания, хотя по совершенного деяния могут считаться вменяемыми.
Судебно-психиатрическая экспертиза маниакально-депрессивного психоза.
П Л А Н:
1. Общие сведения.
2. Маниакальная фаза.
3. Депрессивная фаза.
4. Судебно-психиатрическая экспертиза маниакально-депрессивного психоза
Ключевые понятия: расстройства настроения, мания, депрессия, фазы психоза, судебно-психиатрическая экспертиза.
Маниакально-депрессивный психоз - это хроническое психическое заболевание, при котором наблюдается расстройства настроения.
Маниакально-депрессивный психоз (другие названия: циркулярный психоз, циклофрения) проявляется периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Эти фазы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Считают, что у женщин заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.
Причины возникновения маниакально-депрессивного психоза и механизм его развития изучены недостаточно. Но считают, что это также, как и шизофрения, наследственное заболевание.
Заболевание часто начинается именно с депрессивной фазы. Периодичность фаз очень разнообразна. Но у большинства больных преобладает частота депрессивной фазы, и только в 10-20% больных с МДП преобладает маниакальная фаза. Длительность фаз колеблется от нескольких месяцев (1-2) до года и более. По мере того, как заболевание прогрессирует, наблюдается уменьшение промежутка времени между фазами, в среднем период между фазами составляет 6-9 месяцев.
Маниакальная фаза психоза характеризуется тремя симптомами: повышенным настроением, ускорением темпа мышления и двигательным возбуждением.
У больных постоянное беспричинное радостное настроение. Возникает желание деятельности, любви, общения, появляется наплыв мыслей, неусидчивость, бессонница. Больные не могут усидеть на одном месте, постоянно обращаются к окружающим с различными предложениями, вопросами, очень назойливые. Жизнь кажется им прекрасной, все окружающее воспринимается в розовом свете. Характерно, что такие больные берутся за любое дело, каждому предлагают свои услуги, но ничего не в состоянии довести до конца. Остроумные, изобретательны, все быстро замечают, на все немедленно реагируют. При этом у больных появляются преувеличенные представления о своих возможностях, способности, повышенная самооценка, вплоть до образования бредовых идей величия. Больные, переживая повышенное чувство собственного достоинства, могут отвечать вспышками гнева и ярости на незначительные замечания окружающих.
Маниакальное состояние сопровождается расторможенностью и усилением влечений (пищевого, сексуального). Возникает половая распущенность, которая особенно усиливается после приема алкоголя. Примерно 75% маниакальных больных осуществляют противоправные действия на сексуальной почве.
Депрессивная фаза как бы противоположна по клиническим проявлениям маниакальной фазе и характеризуется тоскливым, сниженным настроением, замедленностью мыслительных (интеллектуальных) процессов и психомоторной заторможенностью. Больной подавлен, чувствует полную безнадежность, все окружающее его теряет для него ценность. Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности. Примерно две трети таких больных думают о самоубийстве, а от 10 до 15% совершают его. Возможно также расширенное самоубийство - убийство членов своей семьи и затем самоубийство, чтобы, как они считают, «лишить всех и себя от будущих больших мучений или позора», в неотвратимости которых они испытывают непоколебимую болезненную уверенность. Больные упорно отказываются от еды. Описанные расстройства у больных в депрессивной фазе имеют максимальную выраженность в утренние часы, к вечеру состояние больных улучшается.
Прогноз при маниакально-депрессивном психозе благоприятный, поскольку приступы болезни в большинстве случаев заканчиваются практическим выздоровлением, а болезнь в целом, даже при большом числе нападений и длительном их течении не влечет значительных и необратимых изменений личности. В период между приступами больные являются психически полноценными людьми, сохраняют работоспособность и социальную активность.
Судебно-психиатрическая экспертиза больных маниакально-депрессивным совершили противоправные деяния отличаются рядом особенностей. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления другим, осуществлять различные противоправные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия и изнасилования.
В депрессивной фазе психоза больные дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Здесь наибольшее значение приобретают попытки расширенного самоубийства, или осуществление действий, обусловленных общей заторможенностью, снижением двигательной активности (отсюда, небрежность, не оказание помощи и т.д.).
Посмертная экспертиза в связи с самоубийством показывает, что у лиц, которые заканчивают жизнь самоубийством без всякого внешнего повода, нередко бывает своевременно не распознана депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Если больной маниакально-депрессивным психозом совершил общественно опасное деяние при психического нападения (независимо от того, какая была фаза - маниакальная или депрессивная), то вопрос о невменяемости не вызывает сомнений. Если же преступление совершено в период между фазами, то такие больные, как правило, признаются вменяемыми. Однако, при частом повторении таких фаз обследуемый может быть признан невменяемым, а значит и невменяемым, как лицо страдающего хронической душевной болезнью.
В гражданском процессе различные имущественные сделки и иные юридические акты, совершенные в состоянии МДП, признаются недействительными, а больные недееспособными.
Судебно-психиатрическая экспертиза эпилепсии.
П Л А Н:
1. Эпилепсия. Судорожные формы эпилепсии.
2. Психические эквиваленты и хронические изменения психики при эпилепсии.
3. Судебно-психиатрическая экспертиза больных эпилепсией.
4. Травматические поражения головного мозга.
Ключевые понятия: эпилепсия, психические эквиваленты, дисфория, транс, лунатизм, большой и малый судорожные припадки, эпилептические изменения личности, эпилептический слабоумие, травматическая болезнь.
Эпилепсия - хроническое психическое заболевание, которое проявляется различными приступами судорожного характера, а также устойчивыми хроническими изменениями личности, приводящие к слабоумию.
Слово «эпилепсия» греческого происхождения и в переводе означает - догонять, быть схваченным (судорожным припадком). Другие названия болезни - черная или падучая болезнь.
Причина болезни. Большинство исследователей причиной развития болезни считают взаимодействие двух факторов: наличие в головном мозге постоянного очага возбуждения в коре головного мозга, а также наследственная предрасположенность.
Заболевание (появление судорожных припадков) чаще появляется в детском возрасте (до 10 лет), хотя иногда болезнь возникает и после 40 лет (поздняя эпилепсия).
Клиника эпилепсии.
Клинические проявления эпилепсии весьма разнообразны.
Их можно разделить на три большие группы:
1. судорожные кратковременные приступы;
2. без судорожные проявления (психические эквиваленты);
3. хронические изменения психики.
Для судебно-следственной и судебно-психиатрической практики наибольшее значение имеют
1. Судорожные кратковременные приступы:
Большой судорожный припадок наиболее типичный и важный для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней до приступа могут появляться неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушение сна). Нередко, непосредственно перед нападением (за несколько секунд, иногда минут до его начала) больной чувствует ауру (слово «аура» в переводе с латинского означает ветерок, дыхание). Выделяют 4 типа ауры: сенсорную (в виде различных неприятных ощущений - ползания мурашек по коже, онемение, искры, световые пятна, шум, крик, неприятный запах) вегетативную (возникают сердцебиение, жажда, потливость и т.д.); двигательную (возникают различные однообразные движения - топтание, кружение на месте, причмокування языком и др.) и психическую ауру с переживаниями страха, тревоги и т.д. Возможна комбинация различных типов ауры, но у каждого больного содержание ауры постоянно.
В следующий момент больной теряет сознание и падает, обычно с криком. Сначала возникают тонические судороги продолжительностью 20-30 сек. При этом все мышцы резко напряжены, тело вытягивается, руки сжаты в кулак, челюсти сжаты, зрачки на свет не реагируют, происходит задержка дыхания (возникает кислородное голодание) и личности больного приобретает синюшный окраски. Затем наступает фаза клонических судорог с ритмическими сокращениями скелетных мышц. При клонической фазы больного нередко прикусывает язык. Сразу же возобновляется дыхание, но оно прерывистое, с клокотанием и свистом, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью (за счет прикуса языка), могут быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клонические судороги продолжаются 1-2 мин. Постепенно они стихают, и больной впадает в глубокий сон.
После пробуждения воспоминаний о припадке не остается, но по общему ощущению разбитости, слабости, по свежим прикуса и т.д. больной догадывается о том, что с ним произошло. Частота судорожных припадков у разных больных варьирует от 1-2 в год до нескольких приступов в сутки. Если припадки следуют один за другим с небольшими интервалами времени и в периоде между приступами больной не приходит в сознание, больного следует немедленно госпитализировать.
Другим вариантом эпилептических припадков являются малые припадки (бессудорожные), для которых характерен внезапное и очень кратковременное выключение сознания (2-15 сек), которое не сопровождается падением больного. Больной при этом как бы застывает в одной позе и замолкает, взгляд становится бессмысленным, блуждающим, а по окончании припадка больным продолжает прерванную дело, не осознавая, что имела место небольшая задержка в его действиях (или языка).
2. Психические эквиваленты - кратковременные, бессудорожные психические расстройства, возникающие самостоятельно: как бы вместо судорожного приступа (хотя могут встречаться и вместе с ним). Возникают и заканчиваются внезапно, непродолжительные (от нескольких минут до нескольких часов, иногда дней). К психическим эквивалентов относят: дисфории и сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм и лунатизм.
Дисфория - беспричинное снижение настроения, которое сопровождается тоской, тревогой, беспричинным страхом, со вспышками ярости. Иногда больные жалуются на непреодолимое желание убить кого-то из близких или покончить с собой.
Сумеречное помрачение сознания - наиболее частая форма расстройства психики при эпилепсии, когда больной не осознает себя и не ориентируется в месте и времени. Больной не воспринимает окружающую обстановку, речь его или отсутствует или несвязная, с ним невозможно вступить в контакт, его действия напоминают отдельные автоматизированные движения. Возникает такое расстройство остро, длится от нескольких часов до нескольких дней, исчезают расстройства сознания постепенно. Воспоминания о болезненном эпизоде полностью отсутствуют.
Если сумеречное состояние сознания сопровождается бредовыми идеями или галлюцинациями, то контакт с больным в таких случаях сохранен в большей или меньшей степени. Часто преобладают бредовые идеи преследования, личной или общей гибели, бред величия, реформаторства т.п.. Встречаются зрительные и обонятельные галлюцинации (обычно это война, катастрофы, убийства, пытки). Сумеречное состояние может продолжаться несколько дней и заканчивается внезапно, переходя в сон, а в дальнейшем наступает полная амнезия, и больные ничего не могут рассказать о своем поведении.
К сумеречным состояниям без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм (транс) и сомнамбулизм (лунатизм).
Транс - непроизвольное блуждание в состоянии измененного сознания. Окружающая обстановка больной воспринимает очень грустно, на внешние раздражители больной реагирует привычными автоматическими действиями (например, может покупать билет, садиться в поезд и т.п.). Внешне больные производят впечатление неуклюжих, погруженных в свои мыли людей, рассеянных и странных, ни чем не обращают внимание людей. Продолжительность транса - от нескольких минут до нескольких дней и недель в остальных случаях больные принимают длительные путешествия, например, могут выехать из одного города в другой. Состояние транса обычно заканчивается глубоким сном.
Проснувшись в непривычном, незнакомом месте, больной удивляется и не может объяснить, как он сюда попал, и что с ним произошло.
Лунатизм - хождение во сне, наблюдается не только при эпилепсии, но и при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки (забираются на крышу, пожарная лестница и т.д.). На вопрос не отвечают более узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом необычном месте. В своих действиях больные не осознают, проснувшись, ничего не помнят.
3. Хронические изменения психики больного эпилепсией выражается в постепенном изменении его как личности.
Больные становятся:
• патологически аккуратными,
• щепетильны, особенно в повседневных мелочах,
• подвержены обучающих руководств, любят опекать других.
• мышления замедляется, становятся тугоподвижность.
• речь больных основательные, многословен, полна мелких несущественных деталей, при одновременном неумении выделить главное.
• в общении с другими лицами оказывается слащавость, страсть к уменьшительно ласкательных суффиксов.
• в высказываниях на первом месте стоит он сам, его болезнь, его близкие, о которых больной говорит с уважением и упором на их положительные свойства. Однако его льстиво-угодливая манера общения является маской, за которой скрывается злопамятность, взрывчатость, склонность к вспышкам злобы, которые нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, по отношению к окружающим. Со временем описанные изменения характера больного становятся все более выраженными, их патологическая направленность прогрессирует, нарастает тугоподвижнисть мышления, резко ухудшается память (прежде всего на факты, которые не имеют к больному непосредственного отношения), словарный запас обедняется, происходит потеря профессиональных знаний и навыков, то есть развивается эпилептический слабоумие.
Проявления болезни могут встречаться у отдельных больных в различных сочетаниях, но каждому больному свойственно относительное постоянство эпилептических нарушений. Например, у больного могут предоставляться только большие или только малые припадки, возможно и их сочетание. Иногда болезнь ограничивается лишь проявлением какого-либо из психических эквивалентов. Возможна также трансформация одних болезненных проявлений в других, например, больших судорожных припадков - в малых, или наоборот.
Судебно-психиатрическая экспертиза больных эпилепсией определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 случаев на 1000) и главное - особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), которые осуществляются такими больными. Установление диагноза эпилепсии еще не вызывает однозначного экспертного решения о невменяемости. Более того, один и тот же больной, может быть признан вменяемым, если, например он совершил преступление в межприступном и невменяемым, если совершая преступление, находился в период обострения заболевания.
Уголовные действия больного, совершаемые в сумеречном состоянии, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелых ранений. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном затмении сознания. Относительно действий, совершенных в сумеречном затмении сознания (галлюцинаторно-бредовая форма, лунатизм, транс) больные признаются невменяемыми, поскольку не отдают себе отчет в своих действиях и не управляют ими.
Больные эпилепсией без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных ими вне припадков или психических эквивалентов. Для предупреждения дальнейшего развития заболевания с целью профилактики повторных правонарушений таких больных в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечения в исправительных учреждениях. При этом в заключении судебно-психиатрической экспертизы должно быть указано, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте и около движущихся механизмов.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 164 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| медицинская психология | | | АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ СО СЛОВ БОЛЬНОЙ |