Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Антикоагулянты влечении больных ХСН

Учитывая, что ХСН - это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [294, 295]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию как периферического венозного, так и внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболии [296-299]. До 40% больных с выраженной ХСН имеют признаки тромбоза глубоких вен и у 5,5% пациентов тромбоэмболии легочной артерии осложняют течение декомпенсации, причем чем тяжелее ХСН и ниже ФВ, тем более вероятно появление тромбозов и эмболии [300]. Дополнительными факторами являются дегидратационная терапия (чем обильнее диурез, тем хуже) и нахождение больного на постельном режиме (например, при декомпенсации) [301].

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепа-ринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2-3 недель [302, 303]. При этом риск тромбозов и эмболии снижается на 60% в течение 4-месячного наблюдения. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, хотя процент снижения осложнений значительно ниже [304, 305]. Тем не менее это позволяет считать уровень доказанности по применению низкомолекулярного гепарина у больных с ХСН и риском тромбозов, равным А (класс II А).

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфа-рин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный

· риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А) [306]:

· пожилой возраст

· наличие тромбоэмболии в анамнезе

· сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения

· наличие внутрисердечных тромбов

· резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см)

· наличие в анамнезе операций на сердце

Для практического применения и правильного метода лечения предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска у больных с мерцательной аритмией [306]. При этом наличие самой мерцательной аритмии определяется как 0 баллов риска. Наличие следующих факторов повышает степень риска:

· тромбоэмболии (инсульт) в анамнезе = 2 балла риска

· возраст >65 лет = 1 балл риска

· АГ (требующая контроля АД) = 1 балл риска

· Сахарный диабет = 1 балл риска

· ХСН (требующая коррекции) = 1 балл риска

Таким образом, риск больного с мерцательной аритмией может составлять от 0 до 6 баллов (для больных ХСН от 1 до 6 баллов).

Применение антикоагулянтов (антагонистов витамина К) снижает риск кровотечений на 64% при 2%-м риске развития кровотечений, в то время как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск тромбоэмболии на 21% при 1,2% риске кровотечений, причем преимущество варфарина над аспирином β6%) больше, чем между аспирином и плацебо [307].

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А) [163, 294-299, 302-305, 308-310]. Поэтому для больных с мерцательной аритмией и риском по CHADS-2 больше 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2 баллах риска и выше - обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.

Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (MHO) в ходе лечения должен быть больше 2,0 [311]. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) MHO. Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами [308, 312, 313]. В исследовании ACTIVE-W было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля MHO количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелом. При контроле за показателем MHO и поддержании его в пределах 2,0-3,0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел). Регулярный контроль и поддержание MHO в нормальных значениях уменьшает риск геморрагических осложнений при лечении варфарином на 50% [314].

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.