Читайте также:
|
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия - Разуменко
Имя – Анна
Отчество -Фёдоровна
ВОЗРАСТ – 61 год
ОБРАЗОВАНИЕ - среднее
МЕСТО РАБОТЫ - пенсионерка
АДРЕС – г. Дергачи, ул. Петровского, 41, кв. 24
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ – 05.04. 2007г.
ЖАЛОБЫ на момент поступления в стационар:
- на боли в области левого бедра;
- на нарушение функций левой конечности.
An. morbi: Травму получила в 1500 05 апреля 2007 г., когда упала на улице, после чего не смогла подняться. Прохожими была вызвана скорая помощь, которая оказала первую помощь (обезболивание и иммобилизация левого бедра шиной Крамера по наружной поверхности бедра до тазобедренного сустава) и доставила больную в травматологическое отделение ОКБ г. Харькова. Сознание больная не теряла.
An. vitae: Родилась в 1946 году в Дергачах. В школу пошла с 8 лет, окончил 8 классов. Работала на ХТЗ, вышла на пенсию в 56 лет. Из перенесённых заболеваний отмечает аппендектомия, варикозная болезнь, остеосинтез правого бедра в 1979 году. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергических реакций на лекарственные средства не отмечала.
Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное (вследствие болей в области левого бедра при движениях), сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, вес больной 80 кг., рост 170см., температура тела 36,60С.
Кожные покровы чистые, сыпи нет, цвет не изменён. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность понижена, тургор тканей понижен. Ногти гладкие, белого цвета с розоватым оттенком. Волосы седые, неломкие.
Слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Высыпания на слизистых отсутствуют.
Подкожная клетчатка выражена умеренно, толщина складки на животе 2 см., отеки отсутствуют, при пальпации безболезненна.
Периферических лимфоузлы не пальпируются.
Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма грудной клетки нормостеническая, выпячивания или западения над- и подключичных ямок не определяется, ширина межрёберных промежутков 1,5 см., направление рёбер косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпячивание или втягивание межрёберных промежутков при дыхании не отмечается. Дыхание ровное, поверхностное, число дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания смешаный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводиться умеренно, одинаково на симметричные участки. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки перкуторный звук ясный, одинаков с обеих сторон. При топографической перкуссии верхние границы легких спереди на 3 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:
Справа | Слева | |
Окологрудинная линия | V межреберье | - |
Срединоключичная | VI ребро | - |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная | XI ребро | XI ребро |
Подвижность нижних краёв легких (см.):
Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
выдох | вдох | сумма | выдох | вдох | сумма | |
Срединоключичная | - | - | - | |||
Средняя подмышечная | ||||||
Лопаточная |
При аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония: выслушивается шёпотная речь над симметричными участками лёгких.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре артерий и вен видимые изменения отсутствуют. Пульса 78 в минуту, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст. на обеих руках.
При осмотре области сердца выпячивание и видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствуют. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от срединоключичной линии, ослаблен, положительный, площадью 2см.2, высота низкая. Дрожание в области сердца отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: правая – 1,5 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; левая – 1,5см. кнутри от срединоключичной линии в V межреберье; верхняя – по верхнему краю III ребра. Поперечник сердца 15 см.
Контуры сердца:
Межребере | Справа | Слева |
I | По краю грудины. | По краю грудины. |
II | 0,3см. кнаружи от правого края грудины. | По краю грудины. |
III | 0,7см. кнаружи от правого края грудины. | По парастернальной линии. |
IV | 1,5см. кнаружи от правого края грудины. | На середине расстояния между парастернальной и срединоключичными линиями. |
V | - | 1,5см. кнутри от средино- ключичной линии. |
Ширина сосудистого пучка 8 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины в IV межреберье; левая – 1,5см. кнутри от срединоключичной линии в V межреберье; верхняя – по верхнему краю IV ребра на середине расстояния между парастернальной и срединоключичными линиями.
Тоны сердца при аускультации ослаблены, сокращения сердца ритмичные, частота сокращений 84 в минуту. Шумы не выслушиваются.
Система пищеварения. Язык обложен белым налётом, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, трещины отсутствуют. Слизистая полости рта светло-розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет. Зев и задняя стенка глотки розового цвета. Миндалины не увеличены. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, грыж и видимых пульсаций не наблюдается, перистальтика не видна. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Грыжи белой линии, расхождение прямых мышц живота, опухоли отсутствуют. При перкуссии живота звук тимпанический. При аускультации выслушивается активная перистальтика. Стул регулярный, оформленный.
Видимое увеличение печени отсутствует. При перкуссии верхняя граница печени находится на VI ребре; нижняя граница: по правой срединоключичной линии на 2см. ниже края реберной дуги, по срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния от грудины до пупка, по левой рёберной дуге на IX ребре. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см. При пальпации нижний край печени прощупывается на 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Видимое увеличение селезёнки отсутствует. При перкуссии по левой средней подмышечной линии селезёнка определяется между IX и XI рёбрами, длинник селезёнки равен 6 см, а поперечник – 4 см. Селезёнка не пальпируется.
При осмотре поясничной области гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, сила мышц умеренная, при пальпации мышцы безболезненны. Отмечается вынужденное положение левой ноги, что связано с болезненностью при движениях.
Величина окружности конечностей:
Справа | Слева | |||||
верх./3 | сред./3 | ниж./3 | Верх./3 | Сред./3 | Ниж./3 | |
Плечо | ||||||
Предплечье | ||||||
Бедро | ||||||
Голень |
Длина конечностей:
Справа | Слева | |
Рука (в целом) | ||
Плечо | ||
Предплечье | ||
Нога (в целом) | ||
Бедро | ||
Голень |
Эндокринная система. При осмотре области щитовидной железы видимые изменения отсутствуют. Железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. При пальпации в области поджелудочной железы, железа не определяется, болезненность отсутствует.
Умственное развитие соответствует возрасту. Обоняние, вкус, слух не изменены. Глазные щели одинаковой величины, реакция зрачков на свет сохранена, одинаковая с обеих сторон. Дальнозоркость. Расстройств речи не отмечается.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 75 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |