Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Преподаватель: д.м.н. ассистент

Читайте также:
  1. Д.м.н., проф. Басиева О.О.
  2. Зав. кафедри_______________д.м.н. Бабієнко В.В.
  3. Зав. кафедрой, д.м.н. профессор Тукешева Б.Ш.
  4. Преподаватель: Бурмистров В.Я..
  5. преподаватель: канд. психол. н., доцент Власова Н.В.
  6. Преподаватель: Киселев Б.М.
  7. Сегодня на кафедре работают 5 профессоров, д.ю.н., 9 доцентов, к.ю.н., 1 ассистент, к.ю.н., 2 специалиста по УМР (См. Сотрудники кафедры).

История болезни

Диагноз: Двусторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, обострение.

Зав.кафедрой: проф. д.м.н. Арефьева Н.А

Преподаватель: д.м.н. ассистент

 

Куратор:

 

 

Уфа 2013

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО: Сагитова Зинаида Алексеевна

2. Возраст: 49 года

3. Пол: женский

4. Образование: среднее специальное

5. Семейный статус: замужем

6. Место жительства: пр. Мира 6/197

7. Должность работы: фасовщица

8. Дата поступления в стационар: 30.11.14

 

Жалобы: больной жалуется на периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижение слуха, на ощущение шума в ухе, головокружение, на высокую температуру тела, появилось ощущение пульсации в ухе, и нерезкая боль.

 

Анамнез заболевания: со слов больной гноетечение с детства, левое не беспокоит около года, гноетечение правого с 26.10.14. Лечилась амбулаторно, без успешно.

 

Анамнез жизни: родилась и росла в благополучной семье, Родилась первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.

Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработная.

Травмы, операции отрицает.Алкоголизм, наркоманию отрицает.

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузий не было. СПИД, сифилис, детские инфекции, сахарный диабет отрицает.

 

Семейный анамнез:

Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и

родственников отрицает. У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.

 

Объективные данные:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений. Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют

 

Осмотр лор органов: Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует. Носовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера. При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева

чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык

влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны

крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

 

Зубная формула:

 

   
   

 

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные

миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического

содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен. Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации

хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая. Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая

щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного

отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто- гнойное отделяемое. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3

мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

 

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

 

Правое ухо Тесты Левое ухо
СШ
  ШР, м.  
0,5 РР, м 0.5
  В, С128, 60''  
  К, С128, 30''  
  С2048, 40''  
= Опыт Вебера =
Опыт Ринне, -
Не укорочен Опыт Швабаха Не укорочен

 

Предварительный диагноз: на основаниижалоб больного снижение слуха, на ощущение шума в ухе, головокружение, на высокую температуру тела, на ощущение пульсации в ухе, и нерезкой боли,

ЛОР – статуса: Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит небольшое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, отечна. В центральном отделе имеется перфорация размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто – гнойное отделяемое. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит большое количество сукровично - гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое. Имеется нависание задневерхней стенки слухового прохода с двух сторон.

ставлю предварительный диагноз:

Основной: Двусторонний хронический гнойный средний отит в период обострения.

 

План лечения: 1. Общий анализ крови от 01.12.2014.

Hb – 133 г/л.

Эр – 4,1х1012/л

ЦП – 0,97

Лейк. 12,9х109/л

СОЭ – 24 мм/час

Глюкоза – 3,0 ммоль/л

Пал. – 5%

Сегм. – 73%

Лимф. – 20%

 

2. Общий анализ мочи от 01.12.2014

Цвет желтый

Реакция нейтральная

Удельный вес - 1027

Прозрачная

Белок - 0,1 г/л

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения

3. Анализ кала на яйца глистов от 18.11.2013 г. – не обнаружены.

4. Ro-грамма сосцевидных отростков:

5. Данные аудиометрии см. Осмотр Лор-органов.

6. тимпанометрия:

Дифференциальный диагноз: Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемой больной с другими заболеваниями обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику. Данное заболевание следует дифференцировать с фурункулом слухового прохода и позади ушным лимфаденитом.

1. Дифференциальный диагноз заболевания курируемой больной с мастоидитом с фурункулом слухового прохода: при фурункуле слухового прохода надавливание на козелок, потягивание за ушную раковину, жевательные движения вызывают появление или усиление болевых ощущений, при мастоидите эти симптомы отрицательны. Также при фурункулезе

имеется сужение в перепончато - хрящевой части слухового прохода а при мастоидите патогномоничным симптомом является сужение в костной части слухового прохода (нависание задневерхней стенки слухового прохода). При фурункуле обычно нет нарушений слуха, а при мастоидите он снижен. Также количество гноя обычно невелико, а при мастоидите количество гноя может быть большим.

2. Дифференциальный диагноз заболевания курируемой больной мастоидитом с лимфаденитом заушной области: При лимфадените заушной области как и при мастоидите может наблюдется увеличение регионарных лимфоузлов, но при лимфадените это увеличение более значительно и также отмечается болезненность увеличенных лимфоузлов. При мастоидите имеется гнойное отделяемое, а при лимфадените его нет. Также для мастоидита характерны определенные рентгенологические изменения, которых не будет при лимфадените. При мастоидите болезненность наблюдается при надавливании на верхушку сосцевидного отростка, а при лимфадените этой болезненности не отмечается. На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить у курируемого больного заболевание лимфаденитом заушной области, фурункул слухового прохода.

Окончательный диагноз: На основании данных анамнеза, объективного, функционального исследования, данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики, которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно поставить окончательный диагноз:




Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 28 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.012 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав