Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Пути передачи — контактный.

Инкубационный период - от нескольких часов до 7 дней.

Патологоанатомические изменения — серозное воспаление всех слоев ко­жи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей.

Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ог­раниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Об­щее состояние практически не изменяется.

Лечение:

1) антибиотикотерапия;

2) иммобилизация кисти;

3) мазевые повязки;

4) рентгенотерапия;

5) футлярные новокаиновые блокады.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (БУРСИТ, АРТРИТ, ПЛЕВРИТ, ПЕРИТОНИТ)

Различные патологические состояния инфекционной природы в настоящее время занимают доминирующие положения среди заболеваний человека. Не­смотря на различную этиологию и индивидуальные особенности для заболева­ний воспалительного генеза во многом характерны определенные закономерно­сти патогенеза и клинические проявления с применением единых принципов лечения, подробно изложенных в учебниках и учебных пособиях по общей хи­рургии. Развитие хирургической инфекции зависит от таких важных факторов, как вирулентность и доза патогенной микрофлоры, а также иммунной защиты организма. Большое значение играют и входные ворота для патогенной инфек­ции, которая может попадать в организм экзо- или эндогенно.

В настоящей теме занятия рассматриваются вопросы хирургической ин­фекции синовиальных и серозных оболочек, образующих полости.

Будущий практический врач должен свободно ориентироваться в диагно­стике и выборе лечебной тактики при вышеназванной патологии.

Бурсит представляет собой воспаление синовиальной сумки сустава, которое может быть серозным или гнойным. Характерная локализация — препателлярный, локтевой и плечевой. Клиническая картина: боль, припухлость, ог­раничение подвижности в области сустава, флюктуация, гиперемия кожи, резко болезненная пальпация. Лечение: антибактериальная терапия, пункция синови­альной сумки по показаниям с эвакуацией выпота, иммобилизация.

Артрит -— воспаление сустава, которое может быть экссудативным и продуктивным. Для острого серозного артрита характерны боль, повышение тем­пературы тела, увеличение в объеме сустава, флюктуация, ограничение и бо­лезненность движений в нем. При воспалении коленного сустава возможно баллотирование надколенника. Лечение: иммобилизация, антибактериальная терапия, физиолечение. Пункция сустава по показаниям с эвакуацией экссудата и введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Для ост­рого гнойного артрита (эмпиемы сустава) характерны сильные боли, резкое ог­раничение активных и пассивных движений, увеличение сустава в объеме, рез­ко болезненная пальпация, гиперемия кожи, флюктуация (параартикулярная флегмона). При рентгенологическом исследовании возможно расширение сус­тавной щели с неровной линией суставных поверхностей. Лечение: антибакте­риальная терапия, пункция сустава с эвакуацией гноя и санацией его полости растворами антисептиков, иммобилизация. По показаниям производится артро­томия, проточный лаваж, в отдельных случаях резекция сустава.

Плеврит — воспаление плевры. Может носить серозный, серозно-геморрагический, гнойный или гнилостный характер в зависимости от выпота. Для клинической картины плеврита характерно: боли в груди, общая слабость, одышка, повышение температуры тела, вынужденное полусидячее положение, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; перкуторно — притупление легочного звука; аускультативно — ослабление или отсутствие легочного дыхания на стороне поражения. Лечение: устранение первичного очага инфекции, постельный режим, антибиотикотерапия, плевральные пунк­ции с введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов, фи­зиолечение. Для острого гнойного плеврита (эмпиемы плевры) характерны на­ряду с вышеуказанными симптомами резко выраженная интоксикация орга­низма, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз, рентгенологические признаки экссудативного плеврита или пиопневмоторакса. В данной ситуации к лечению необходимо добавить активное дренирование плевральной полости с коррекци­ей соответствующих нарушений.

В лечении плевритов различного генеза, особенно эмпиемы плевры, в на­стоящее время широко применяется видеоторакоскопия.

Перитонит — острое воспаление брюшины, которое сопровождается ме­стными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограни­ченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитонит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локаль­ная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпа­ции в зависимости от распространенности воспаления, положительные сим­птомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недостаточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вме­шательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики, следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.

Методика диагностических пункций

Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех пра­вил асептики в условиях перевязочной или операционной.

Для пункции необходимо приготовить:

1) одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания;

2) одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости;

3) стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой труб­ки) для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим для его пережатия;

4) флаконы с 1-2% раствором новокаина;

5) флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;

6) стерильные шарики и салфетки;

7) две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование. Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите делают в межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные сосуды и нервы.

Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае (при тяжелом состоянии), на кровать спиной к лицу, производящему пункцию, и просят его наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межреберья на стороне прокола. Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на противоположное плечо и удерживать ее в таком положении до окончания операции.

Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазыва­ют 1% раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла отверстие в межреберных мыш­цах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость правая рука пе­рестает ощущать сопротивление тканей и как бы «проваливается». После этого удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают иглу из межреберья. Находящуюся в шприце жидкость вливают в пробирку для исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодона­та и заклеивают стерильным марлевым шариком.

Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц на­полнится жидкостью, просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал через нее в плевральную полость. Для этого на на­ружный конец иглы можно надеть небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с помощью зажима. Эту же трубку мож­но соединить с источником вакуума.

Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количе­ства опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (на­пример, банке Боброва).

После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раство­ром антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора анти­биотиков по показаниям.

Пункция коленного сустава. Производится в переднем отделе сустава сбоку от надколенника так, чтобы конец иглы, прокалывая сумку и попадая в полость сустава, не вызывал кровоизлияния и не повредил хрящевые поверхно­сти. При помощи шприца отсасывают обнаруженную в полости сустава жид­кость, которую подвергают осмотру, а также цитологическому и бактериологи­ческому исследованию. Через иглу можно промыть сустав, ввести в него лекар­ственные вещества.

Пункция тазобедренного сустава. Производится в верхнем его отделе. Иглу вкалывают по верхнему краю большого вертела и ведут вдоль шейки в го­ризонтальном направлении. Реже пункцию сустава производят спереди, кнару­жи от бедренной артерии, что представляет несколько большую опасность. В противоположность пункциям коленного сустава пункции тазобедренного сус­тава удаются в редких случаях, лишь при значительных серозных или гнойных скоплениях в синовиальном шеечном мешке.

Техника наложения гипсовой повязки. Учитывая тот факт, что при ле­чении артритов необходимо прибегать к иммобилизации, следует остановиться на применении для этой цели гипсовой повязки и тем самым подчеркнуть, что она может применяться не только в лечении переломов.

Повязка из гипса хорошо моделируется, плотно прилегает к телу больного, быстро твердеет. Перед наложением гипсовой повязки нагипсованный бинт опускают в таз с теплой водой на 1 -3 минуты, пока не перестанут выделяться из воды пузырьки воздуха. После этого промокший материал захватывают обеими руками и слегка отжимают. При наложении подкладочной гипсовой повязки вату нужно заготавливать в виде рулонов, чтобы ими можно было легко и бы­стро покрывать тело больного. При наложении гипсовой повязки нужно защищать костные выступы от давления, подкладывая под повязку в этих местах ватно-марлевые подушечки, точно моделировать повязку по выступающим контурам тела, когда гипс еще не затвердел. При наложении бесподкладочной гипсовой повязки непосредственно на тело кладут продольные пласты (лонгеты), которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового или обычного бинта. При изготовлении подкладочных гипсовых повязок вату, наложенную

непосредственно на тело больного, сначала плотно прибинтовывают обычным бинтом. Циркулярные слои гипсовой повязки чередуют с продольными боко­выми полосками. Такое расположение слоев обеспечивает гипсовой повязке прочность. Моделирование повязки производят преимущественно всей ладо­нью, особенно в области костных выступов. Поддерживают конечность при на­ложении гипсовой повязки также всей ладонью во избежание вдавлений. От­вердевание гипсовой повязки происходит обычно уже в процессе ее изготовле­ния, в ближайшие 5-10 минут после наложения повязки. Для окончательного высыхания повязки необходим срок в 1-3 дня. Можно ускорить высыхание по­вязки путем согревания ее различными способами (например, с помощью элек­троламп).

Техника диагностической видеолапароскопии. Для этой цели исполь­зуют различные эндовидеохирургические комплексы. Под общим наркозом при помощи специальной иглы Вереша, которую, как правило, вводят в брюшную полость через небольшой разрез над пупком, в нее нагнетают углекислый газ, создавая тем самым пневмопершпонеум. После чего иглу извлекают и в этом же месте с помощью троакара в брюшную полость вводят лапароскоп — опти­ческое устройство, соединенное посредством видеокамеры с видеомонитором, дающим цветное изображение с 20-кратным увеличением. Исследующий хи­рург адекватно может осмотреть все отделы брюшной полости и выявить или исключить патологию (например, перитонит и его источник), после чего после­дует операция или отказ от нее. Данный метод исследования следует выполнять круглосуточно, что значительно повышает качество и быстроту диагностиче­ского процесса в сложных клинических ситуациях. В ряде случаев диагности­ческая видеолапароскопия по показаниям переходит в лечебную — выполняет­ся тот или иной вид эндохирургической операции и санация брюшной полости