|
Читайте также: |
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, самочувствие хорошее.
Выражение лица: Обычное.
Положение больной: Активное.
Сознание: Ясное.
Телосложение: Нормостеническое, рост – 168 см, вес – 81 кг.
Кожа и видимые слизистые оболочки: видимые участки кожного покрова и слизистых бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Тургор тканей удовлетворительный. Дермографизм красный. Кожа тёплая. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезий нет. Кожные фолликулы не изменены, отмечаются отдельные пигментные невусы. Губы цианотичны.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности живота 6 см. Липом нет.
Отеки: Плотные умеренные отеки нижних конечностей (преимущественно на левой ноге).
Ногти: на руках правильной формы, розового цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет.
Волосы: скудный рост, поседение волос на голове.
Лимфатические узлы: Лимфатические узлы не прощупываются.
Мышцы: Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Одноимённые группы мышц развиты симметрично. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранён. Парезов и параличей нет. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.
Суставы: Конфигурация суставов не изменена (без деформаций). Припухлость в области суставов, покраснение кожи и повышение температуры и флюктуация отсутствуют. Больная предъявляет жалобы на болезненность суставов при движении, в связи, с чем объём активных и пассивных движений в некоторой степени ограничен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Статический осмотр: ключицы находятся на одинаковом уровне, межреберные промежутки не расширены, не сужены, не выбухают и не западают, надключичные и подключичные ямки не выбухают. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение их на одном уровне, участвуют в акте дыхания. Грудная клетка правильной формы, симметричная, западения и выпячивание одной из половин отсутствуют. Форма грудной клетки: нормостеническая. Поперечный размер больше переднезаднего, эпигастральный угол 900.
Динамический осмотр: в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательные мышцы не участвуют.
Тип дыхания: грудной.
Число дыханий в минуту: 18.
Глубина дыхания: средней глубины.
Ритм дыхания: правильный.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудная клетка умеренной резистентности, болевые точки не определяются; болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует, голосовое дрожание не изменено, в симметричные участки лёгких проводится одинаково. Наличие шума трения плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия грудной клетки:
При сравнительной перкуссии, над симметричными участками лёгких выслушивается ясный легочной звук. Границы лёгких не изменены.
Аускультативно:
В симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание. Ширина полей Кренига справа и слева – 6см.
ДАННЫЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЁГКИХ.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЁГКИХ.
| Место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная линия | 5-е межреберье | - |
| Среднеключичная линия | VI ребро | - |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНИХ КРАЁВ ЛЁГКИХ В НОРМЕ.
| Топографическая линия | Правое лёгкое | Сумма | Левое лёгкое | Сумма | ||
| Вдох | Выдох | Вдох | Выдох | |||
| Среднеключичная линия | 2см | 2см | 4см | - | - | - |
| Среднеподмышечная линия | 3см | 3см | 6см | 3см | 3см | 6см |
| Лопаточная линия | 2см | 2см | 4см | 2см | 2см | 4см |
ВЕРХНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЁГКИХ.
| Спереди | Сзади | |
| Справа | Слева | |
| На 3,5см выше ключицы | На 3,5см выше ключицы | Справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр:
Сердечный горб и другие деформации в области сердца отсутствуют. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Пульсация в области абсолютной сердечной тупости и сосудистого пучка, набухание и пульсация яремных вен, усиленная пульсация сонных артерий отсутствуют. Симптомы Квинке, Мюссе, Ландольфа, Мюллера не наблюдаются. Расширение вен грудной клетки и конечностей отсутствует.
Пальпация:
Верхушечный толчокпальпируется в V-м межреберье на левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, высоты и резистентности. Сердечный толчок не пальпируется.
Пальпация пульса:
Пульс слабого напряжения и наполнения. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный, нерегулярный, аритмичный. Частота пульса – 86 уд. / мин. Пульсация на магистральных сосудах (сонной, височной, подключичной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной стопы артериях) присутствует, аритмичная, одинаковая, слабого напряжения, наполнения и величины. Дефицит пульса отсутствует. АД – 140/100мм рт. ст.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
Правая:
4 межреберье- 1см вправо от правого края грудины.
3 межреберье - по правому краю грудины
2 межреберье - по правому краю грудины
Левая:
6.межреберье – на 0.5см. кнаружи от среднеключичной линии слева
5 межреберье-на среднеключичной линии слева
4 межреберье-на 1 см кнутри от предыдущей линии
3 межреберье- на 2 см кнаружи от левого края грудины
2 межреберье- по левому краю грудины
Верхняя:
по верхнему краю 3 ребра
Ширина сосудистого пучка 7см. Поперечник сердца 16см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
| Справа | На 2,5 см правее левого края грудины |
| Слева | 5-е межреберье на 2см кнаружи от среднеключичной линии |
| Сверху | 3-е ребро по левой окологрудинной линии |
Аускультация сердца:
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Патологических шумов, расщепления, раздвоений тонов не обнаружено.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Запах изо рта: обычный.
Губы: цианотичные.
Слизистая оболочка полости рта: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба, дёсен бледно-розового цвета, умеренно влажная, без изъязвлений и отёчности, чистая.
Язык: влажный, в области спинки обложен белым налётом.
Небные дужки: нормальной окраски (зев розовой окраски, не изменён).
Состояние миндалин: проведена тонзиллэктомия.
Глотка: чистая, розовая, глотание свободное, безболезненное.
Осмотр живота:
Форма живота: нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания.
Состояние пупка: втянут.
Состояние кожного покрова: нормальное. Сыпь и расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке отсутствуют.
Грыжи: отсутствуют.
Патологические пигментации, усиленная перистальтика и выдимые пульсации отсутствуют. Имеется выраженность подкожно-жировой клетчатки (около 6 см).
Перкуссия живота:
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезёнки – бедренный. Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота:
При аускультации брюшной полости выслушивается нормальная перистальтика кишечника, но в области толстого кишечника ослаблена.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Перистальтика не нарушена. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Выбухания в области печени, грыжевых выпячиваний, подкожной венозной сети не выявляется. Поверхностные опухоли не пальпируются.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная и слепая кишки, терминальный отрезок тощей кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящий участок толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник безболезненны. При пальпации нисходящего участка толстой кишки пациентка ощутила боль в подвздошной области. Участок кишки пальпируется в форме тяжа,плотный, спастически сокращен.
Исследование печени:
Лёжа на спине при бимануальной пальпации печени нижний край не выходит из-под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: поперечник по правой среднеключичной линии-10см, по передней срединной-9см, по левой реберной дуге-8см.
Исследование желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы:
Поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Селезёнка при бимануальной пальпации на правом боку не определяется.
Перкуторно: продольный размер по X ребру – 7см, поперечный по срединной подмышечной линии слева между IX и XI рёбрами – 4см.
Характеристика стула:
Стул нерегулярный, нормальный чередуется с запорами. При запорах стул с помощью слабительных, оформленный, без примесей.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Поясничная область без особенностей. Отёков, покраснения, избыточного лордоза не выявляется. Почки не пальпируются. Перкуторно симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не выявляется при перкуссии и пальпации. Суточный диурез 1,5л. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности и над лобком нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 – 7 раз в сутки. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Болезненности при надавливании на поясницу нет.
НЕРВНО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное, интеллект и память не снижены. Конфигурация лица не изменена. Больная предъявляет жалобы на нарушение сна, принимает снотворное. Нарушений речи, координации движений и тонуса мышц нет. Отношение к болезни адекватное. Нарушений вкуса и обоняния нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Глазные щели не изменены. Нистагма нет. Зрение и слух в норме.
Дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределён равномерно. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы, не изменены. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгеймера, Грудзинского отсутствуют, симптом Кернига отрицательный, клонусов нет. Менингиальные симптомы отрицательные.
Щитовидная железа: пальпируется перешеек; он мягкий, гладкий, безболезненный, смещается при глотании. Глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Дата добавления: 2015-04-11; просмотров: 62 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |