Читайте также:
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(УЧЕБНАЯ)
Специальность: 060101 Лечебное дело
МДК. 02.04. Лечение пациентов детского возраста
Основной диагноз:
Сопутствующее заболевание:
Выполнил:
студент_________________________________________________________________
(Ф.И.О)
Курса____________ группы_______________
Дата защиты «____» _____________20 г.
Оценка ___________ (_____________)
Принял
преподаватель _________________________/________________/
(Ф.И.О) (подпись)
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Наименование лечебного учреждения____________________________________________
Дата и время поступления _______________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
Отделение _______________________________ палата ______________________________
Переведен в отделение _________________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________________ резус принадлежность ___________________________
Побочное действие лекарств ____________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________2. Пол _______
3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней) дата рождения____________________________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________
_____________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)
_____________________________________________________________________________
(нас.пункт, адрес родственников, № телефона)
5. Место работы, профессия или должность ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В.: да/нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной _______________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;
8.Врачебный диагноз _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II. Анамнез.
ЖАЛОБЫ
В этом разделе излагаются основные жалобы пациента при поступлении в клинику.
Дается подробная характеристика болей или других беспокоящих явлений, указывается степень их выраженности, локализации, время суток и условиях проявления, продолжительность, зависимость от приема пищи, что приносит облегчение.
Выяснение жалоб должно проводиться активно, нельзя ограничиваться теми жалобами, которые предъявил пациент.
Изложить жалобы по степени важности и синдромам.
Анамнез заболевания
В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента курации.
Выяснить время начала заболевания, первые признаки его и предлагаемые больным причины заболевания.
Первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезни (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и др.).
В хронологической последовательности описать все дальнейшее течение заболевания, изменения субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также характер и время новых проявлений заболевания и осложнений.
Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное, амбулаторное лечение, медикаментозные средства, санаторно-курортное лечение) с оценкой эффективности их применения.
Ухудшение состояния больного, приведшее к госпитализации (причины его, в чем выражается).
Обратить внимание на показания к госпитализации в реанимационное отделение
Дата добавления: 2015-04-12; просмотров: 113 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |