Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен - заболевание, сопровождающее­ся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкож­ных вен, мешковидным расширением их просвета.

Женщины страдают этим заболеванием примерно в два раза чаще, чем мужчины. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. В отличие от первичного, вторичное расширение развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен, перевязки их или сдавления извне.

К причинам первичного варикозного расширения вен относят врожденную или приобретенную недостаточность клапанов в глу­боких, поверхностных и коммуникантных венах, врожденную, а

также приобретенную в результате неироэндокринной перестройки организма слабость венозной стенки, особенно при беременности. Причиной варикозного расширения вен конечностей может быть сброс артериальной крови в вену через артериовенозные анастомо­зы.

Факторами, предрасполагающими к появлению первичного варикозного расширения вен. являются чрезмерная физическая на­грузка в юношеском возрасте, не соответствующая возрастным осо­бенностям организма, профессиональная специфика, связанная с длительным стоянием. Нельзя исключить и воздействие интоксика­ций и инфекций на сосудистый тонус. Определенное значение име­ют такие анатомические факторы, как эпифасциальное положение большой подкожной вены, отсутствие клапанов в ней или их функ­циональная недостаточность. Варикозное расширение малой вены встречается значительно реже, так как она на большем протяжении проходит субфасциально.

Недостаточность клапанов вызывает обратный ток крови в подкожной вене, застойные явления и повышение давления в ней, в значительной степени снижается насыщение тханей кислородом в пораженной конечности. Выраженные застойные явления в системе большой подкожной вены приводят к недостаточности капиллярно­го кровообращения и к нарушению питания тканей. Подкожная клетчатка в дистальных отделах голени подвергается склеротичесим изменениям. Сдавление кожных сосудов склерозированной тканью может вызвать образование трофических язв. Застой крови обуслов­ливает повышенную проницаемость стенок сосудов, эритроциты проникают в ткани, разрушаются, скопление гемосидерина является причиной пигментации кожи.

Клиника. В начальный период больные жалуются на наличие расширенных вен. Вены отчетливо выявляются в вертикальном по­ложении больного в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. По внешнему виду выделяют цилиндрическую, змеевид­ную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расширения вен. При пальпации они yпpугоэластические, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизон­тальном положении больного напряжение вен уменьшается.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются жа­лобы на утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судо­роги в икроножных мышцах, парэстезии, отеки голеней и стоп. Оте­ки обычно возникают к вечеру после ходьбы и длительного стояния

на ногах, исчезают к утру. Со временем появляется пигментация кожных покровов нижней трети голени. Кожа становится блестя­щей, легко ранимой.

Осложнениями варикозного расширения вен являются: тро­фические язвы, тромбофлебиты, кровотечения из варикозных узлов. Язвы в основном возникают на внутренней поверхности ниж­ней трети голени. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множе­ственные, как правило, плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, отделяемое скудное, серозное, гнойное.

Язвы длительно не заживают, рецидивируют, при присоеди­нении инфекции становятся очень болезненными.

Диагностика. Необходимо тщательно ознакомиться с анамне­зом, установить условия труда и характер физической нагрузки в прошлом и настоящем, выявить предшествующие заболевания и особенно установить, не было ли в прошлом каких-либо симптомов, свидетельствующих о поражении глубоких вен. Для уточнения ха­рактера варикозного расширения вен следует определить начало за­болевания, выяснить особенности его дальнейшего течения, харак­тер и динамику развития расстройств кровообращения в пораженной конечности.

Объективное обследование больного должно быть полным. Очень важно исключить новообразования органов малого таза.

Обследование нижних конечностей необходимо начинать с осмотра их и нижней части живота. Следует обращать особое вни­мание на характер и протяженность варикозного расширения, цвет кожных покровов и трофические изменения. Обследование больного следует проводить в вертикальном положении. После визуального осмотра нужно перейти к пальпаторному обследованию расширен­ных участков, изучить пульс на артериях. Необходимо произвести сравнительное измерение окружности обеих конечностей на разных уровнях. Для определения проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата существуют клинические пробы:

1. Проба Троянова - Тренделенбурга лучше других проб по­зволяет судить об особенностях венозного кровообращения и со­стоянии клапанного аппарата. Больного укладывают на спину. При­поднимают отвесно его ногу и дают тем самым опорожниться под­кожным венам от крови. Затем, прижав рукой большую подкожную вену в средней трети бедра, поднимают больного на ноги. Наблю­дают за наполнением варикозно расширенных вен. Если поверхно­стные вены выше сдавления в течение 15 секунд не заполняются, а

затем отмечается их медленное заполнение, то такая проба считает­ся положительной и подтверждает полноценность клапанного аппа­рата. Проба считается отрицательной, если подкожные вены быстро заполняются и участок выше сдавления быстро приобретает преж­нее напряжение и внешний вид.

2. Для оценки симптома "кашлевого толчка" (Гакенбруха) руку прикладывают к месту впадения большой подкожной вены в бед­ренную и просят больного кашлянуть - ощущение толчка указывает на недостаточность венозных клапанов.

3. Маршевая проба (Дельбе - Пертеса) свидетельствует о со­стоянии проходимости глубоких вен, знание этого необходимо хирургу для решения вопроса об оперативном лечении. Больному в положении стоя накладывают в средней трети бедра эластический бинт для сдавления подкожных вен. После чего больного просят быстро ходить или маршировать на месте, высоко поднимая ноги, в те­чение 5-10 минут. Если за это время подкожные вены опорожнятся или в значительной степени спадутся вследствие оттока крови через коммуникантные вены в глубокие, то результат пробы считается по­ложительным и указывает на хорошую проходимость глубоких вен.
При плохой проходимости глубоких вен варикозные узлы после проведения пробы напрягаются и увеличиваются в объеме, появля­ются боли - это отрицательная проба, иссекать варикозные вены нельзя.

4. Проба Пратта служит для определения несостоятельности клапанов коммуникантных вен. В горизонтальном положении поднятую ногу бинтуют эластическим бинтом, начиная со стопы до средней или верхней трети бедра. Выше накладывают жгуты для сдавления большой подкожной вены. Затем переводят больного в вертикальное положение и под жгутом производят эластическое бинтование конечностей сверху вниз по мере того, как виток за вит­ком снимают нижний бинт. Между витками оставляют промежуток в 5-6 см. Узловые выпячивания указывают на локализацию комму­никантных вен с недостаточностью клапанного аппарата.

Несостоятельность коммуникантных вен можно определить и простой пальпацией. Наличие дефектов округлой формы в апонев­розе свидетельствует о месте расположения несостоятельной коммуникантной вены.

Если данные функциональных проб оказываются сомнитель­ными, прибегают к флебографии. Рентгеноконтрастное исследова­ние вен является одним из самых объективных методов диагностики

при варикозном расширении вен. Но необходимо помнить, что кон­трастное исследование не является абсолютно безопасным, поэтому к нему следует прибегать только на последнем, заключительном, этапе комплексного исследования и только в тех случаях, когда все­ми другими методами не удалось получить убедительных данных о проходимости глубоких вен.

Абсолютным противопоказанием к флебографии является не­переносимость йодистых препаратов, противопоказаны йодсодержащие препараты при острых заболеваниях паренхиматозных орга­нов. Относительным противопоказанием является беременность.

Накануне флебографии проводят пробу на переносимость контрастного вещества (верографин), внутривенно вводят 1-2 мл контраста. Рвота, головокружение, тошнота являются противопока­заниями к флебографии.

Рентгенологически нормальными принято считать такие вены, которые полностью заполняются контрастным веществом, не рас­ширены, имеют четкие и правильные контуры, а также выраженный клапанный аппарат.

Лечение, Консервативное лечение варикозного расширения вен направлено на предотвращение дальнейшего развития заболева­ния или на облитерацию вен препаратами склерозирующего дейст­вия. Оно оправдано лишь при наличии противопоказания к опера­тивному лечению. Комплексная терапия осуществляется правиль­ным бинтованием эластичными бинтами голени и ношением подоб­ранных по размерам конечностей эластических чулок. Бинтование конечности должно производиться до вставания с постели.

Метод склерозирующей терапии носит косметический харак­тер и применяется по строгим показаниям при ограниченных и уме­ренно выраженных расширениях отдельных ветвей.

Основным методом лечения является операция, однако только тщательно и радикально выполненная операция устраняет возмож­ности рецидива заболевания.

Наиболее часто выполняется операция по методике Троянова -Бебкока - Маделунга. Основной целью операции является устране­ние ретроградного тока крови из подвздошных и полой вены, пре­кращение рефлюкса крови через коммуникантные вены из глубоких в поверхностные и обеспечение оттока крови по глубоким венам.

Операция Троянова - Бебкока - Маделунга общепризнанна. Рецидивы после нее в основном являются следствием погрешностей в технике операции: чаще всего оставляется основной ствол боль-

шой подкожной вены, не перевязываются вены, впадающие в боль­шую подкожную вену в ее проксимальном отделе, не удаляются дистальные сегменты большой подкожной вены, не проводится пе­ревязка недостаточных коммуникантных вен. Оправданы субфасциальная перевязка коммуникантных вен открытым или эндоскопическим способом.