Читайте также:
|
|
Варикозное расширение вен - заболевание, сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета.
Женщины страдают этим заболеванием примерно в два раза чаще, чем мужчины. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. В отличие от первичного, вторичное расширение развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен, перевязки их или сдавления извне.
К причинам первичного варикозного расширения вен относят врожденную или приобретенную недостаточность клапанов в глубоких, поверхностных и коммуникантных венах, врожденную, а
также приобретенную в результате неироэндокринной перестройки организма слабость венозной стенки, особенно при беременности. Причиной варикозного расширения вен конечностей может быть сброс артериальной крови в вену через артериовенозные анастомозы.
Факторами, предрасполагающими к появлению первичного варикозного расширения вен. являются чрезмерная физическая нагрузка в юношеском возрасте, не соответствующая возрастным особенностям организма, профессиональная специфика, связанная с длительным стоянием. Нельзя исключить и воздействие интоксикаций и инфекций на сосудистый тонус. Определенное значение имеют такие анатомические факторы, как эпифасциальное положение большой подкожной вены, отсутствие клапанов в ней или их функциональная недостаточность. Варикозное расширение малой вены встречается значительно реже, так как она на большем протяжении проходит субфасциально.
Недостаточность клапанов вызывает обратный ток крови в подкожной вене, застойные явления и повышение давления в ней, в значительной степени снижается насыщение тханей кислородом в пораженной конечности. Выраженные застойные явления в системе большой подкожной вены приводят к недостаточности капиллярного кровообращения и к нарушению питания тканей. Подкожная клетчатка в дистальных отделах голени подвергается склеротичесим изменениям. Сдавление кожных сосудов склерозированной тканью может вызвать образование трофических язв. Застой крови обусловливает повышенную проницаемость стенок сосудов, эритроциты проникают в ткани, разрушаются, скопление гемосидерина является причиной пигментации кожи.
Клиника. В начальный период больные жалуются на наличие расширенных вен. Вены отчетливо выявляются в вертикальном положении больного в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. По внешнему виду выделяют цилиндрическую, змеевидную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расширения вен. При пальпации они yпpугоэластические, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении больного напряжение вен уменьшается.
По мере прогрессирования заболевания присоединяются жалобы на утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парэстезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру после ходьбы и длительного стояния
на ногах, исчезают к утру. Со временем появляется пигментация кожных покровов нижней трети голени. Кожа становится блестящей, легко ранимой.
Осложнениями варикозного расширения вен являются: трофические язвы, тромбофлебиты, кровотечения из варикозных узлов. Язвы в основном возникают на внутренней поверхности нижней трети голени. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множественные, как правило, плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, отделяемое скудное, серозное, гнойное.
Язвы длительно не заживают, рецидивируют, при присоединении инфекции становятся очень болезненными.
Диагностика. Необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом, установить условия труда и характер физической нагрузки в прошлом и настоящем, выявить предшествующие заболевания и особенно установить, не было ли в прошлом каких-либо симптомов, свидетельствующих о поражении глубоких вен. Для уточнения характера варикозного расширения вен следует определить начало заболевания, выяснить особенности его дальнейшего течения, характер и динамику развития расстройств кровообращения в пораженной конечности.
Объективное обследование больного должно быть полным. Очень важно исключить новообразования органов малого таза.
Обследование нижних конечностей необходимо начинать с осмотра их и нижней части живота. Следует обращать особое внимание на характер и протяженность варикозного расширения, цвет кожных покровов и трофические изменения. Обследование больного следует проводить в вертикальном положении. После визуального осмотра нужно перейти к пальпаторному обследованию расширенных участков, изучить пульс на артериях. Необходимо произвести сравнительное измерение окружности обеих конечностей на разных уровнях. Для определения проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата существуют клинические пробы:
1. Проба Троянова - Тренделенбурга лучше других проб позволяет судить об особенностях венозного кровообращения и состоянии клапанного аппарата. Больного укладывают на спину. Приподнимают отвесно его ногу и дают тем самым опорожниться подкожным венам от крови. Затем, прижав рукой большую подкожную вену в средней трети бедра, поднимают больного на ноги. Наблюдают за наполнением варикозно расширенных вен. Если поверхностные вены выше сдавления в течение 15 секунд не заполняются, а
затем отмечается их медленное заполнение, то такая проба считается положительной и подтверждает полноценность клапанного аппарата. Проба считается отрицательной, если подкожные вены быстро заполняются и участок выше сдавления быстро приобретает прежнее напряжение и внешний вид.
2. Для оценки симптома "кашлевого толчка" (Гакенбруха) руку прикладывают к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и просят больного кашлянуть - ощущение толчка указывает на недостаточность венозных клапанов.
3. Маршевая проба (Дельбе - Пертеса) свидетельствует о состоянии проходимости глубоких вен, знание этого необходимо хирургу для решения вопроса об оперативном лечении. Больному в положении стоя накладывают в средней трети бедра эластический бинт для сдавления подкожных вен. После чего больного просят быстро ходить или маршировать на месте, высоко поднимая ноги, в течение 5-10 минут. Если за это время подкожные вены опорожнятся или в значительной степени спадутся вследствие оттока крови через коммуникантные вены в глубокие, то результат пробы считается положительным и указывает на хорошую проходимость глубоких вен.
При плохой проходимости глубоких вен варикозные узлы после проведения пробы напрягаются и увеличиваются в объеме, появляются боли - это отрицательная проба, иссекать варикозные вены нельзя.
4. Проба Пратта служит для определения несостоятельности клапанов коммуникантных вен. В горизонтальном положении поднятую ногу бинтуют эластическим бинтом, начиная со стопы до средней или верхней трети бедра. Выше накладывают жгуты для сдавления большой подкожной вены. Затем переводят больного в вертикальное положение и под жгутом производят эластическое бинтование конечностей сверху вниз по мере того, как виток за витком снимают нижний бинт. Между витками оставляют промежуток в 5-6 см. Узловые выпячивания указывают на локализацию коммуникантных вен с недостаточностью клапанного аппарата.
Несостоятельность коммуникантных вен можно определить и простой пальпацией. Наличие дефектов округлой формы в апоневрозе свидетельствует о месте расположения несостоятельной коммуникантной вены.
Если данные функциональных проб оказываются сомнительными, прибегают к флебографии. Рентгеноконтрастное исследование вен является одним из самых объективных методов диагностики
при варикозном расширении вен. Но необходимо помнить, что контрастное исследование не является абсолютно безопасным, поэтому к нему следует прибегать только на последнем, заключительном, этапе комплексного исследования и только в тех случаях, когда всеми другими методами не удалось получить убедительных данных о проходимости глубоких вен.
Абсолютным противопоказанием к флебографии является непереносимость йодистых препаратов, противопоказаны йодсодержащие препараты при острых заболеваниях паренхиматозных органов. Относительным противопоказанием является беременность.
Накануне флебографии проводят пробу на переносимость контрастного вещества (верографин), внутривенно вводят 1-2 мл контраста. Рвота, головокружение, тошнота являются противопоказаниями к флебографии.
Рентгенологически нормальными принято считать такие вены, которые полностью заполняются контрастным веществом, не расширены, имеют четкие и правильные контуры, а также выраженный клапанный аппарат.
Лечение, Консервативное лечение варикозного расширения вен направлено на предотвращение дальнейшего развития заболевания или на облитерацию вен препаратами склерозирующего действия. Оно оправдано лишь при наличии противопоказания к оперативному лечению. Комплексная терапия осуществляется правильным бинтованием эластичными бинтами голени и ношением подобранных по размерам конечностей эластических чулок. Бинтование конечности должно производиться до вставания с постели.
Метод склерозирующей терапии носит косметический характер и применяется по строгим показаниям при ограниченных и умеренно выраженных расширениях отдельных ветвей.
Основным методом лечения является операция, однако только тщательно и радикально выполненная операция устраняет возможности рецидива заболевания.
Наиболее часто выполняется операция по методике Троянова -Бебкока - Маделунга. Основной целью операции является устранение ретроградного тока крови из подвздошных и полой вены, прекращение рефлюкса крови через коммуникантные вены из глубоких в поверхностные и обеспечение оттока крови по глубоким венам.
Операция Троянова - Бебкока - Маделунга общепризнанна. Рецидивы после нее в основном являются следствием погрешностей в технике операции: чаще всего оставляется основной ствол боль-
шой подкожной вены, не перевязываются вены, впадающие в большую подкожную вену в ее проксимальном отделе, не удаляются дистальные сегменты большой подкожной вены, не проводится перевязка недостаточных коммуникантных вен. Оправданы субфасциальная перевязка коммуникантных вен открытым или эндоскопическим способом.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 78 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |